Analgesicos nao opioides e a rotina do atendimento
A primeira coisa que todo mundo esquece ao prescrever anti-inflamatórios é que eles não precisam de fórmula de dosagem complexa para fazer o trabalho. O problema é que a maioria dos pacientes chega na urgência com dor lombar crônica e o médico receita diclofenaco 75mg intramuscular como se fosse um martelo. Funciona na hora, mas você sabe que o efeito dura quatro horas e a dor volta com mais intensidade porque a inflamação ainda tá lá. Eu trabalhei dezessete anos em pronto socorro e já vi gente sendo encaminhada para centro de dor por causa de prescrição errada de analgésico não opioide. O pior caso foi uma paciente de sessenta e dois anos com artrose no joelho que recebeu naproxeno 500mg duas vezes ao dia sem avaliação renal. Creatinina subiu pra 2,8 em três semanas. O paciente era hipertenso controlado com valsartana e o médico nem pediu exame prévio.
Analgesicos nao opioides: o que funciona e o que não funciona
Paracetamol é o primeiro analgésico não opioide que vem à cabeça, mas tem uma coisa que poucos sabem. A dose máxima de 4 gramas por dia é pra adultos com peso normal e função hepática intacta. Se o paciente toma álcool regularmente, a dose segura cai pra 2 gramas por dia porque o paracetamol esgota as reservas de glutatiônio no fígado. Eu já vi hepatite medicamentosa com níveis de transaminases acima de mil depois de um paciente tomar 6 gramas diários de paracetamol comprimido de liberação prolongada acreditando que era inofensivo. AAS é diferente do ibuprofeno não só na potência antiplaquetária. O mecanismo de ação da aspirina é irreversível, então uma única dose de 100mg já compromete as plaquetas por sete dias. Se você prescreve aspirina para dor e o paciente precisa fazer extração dentária no dia seguinte, o sangramento pode durar horas. O ibuprofeto por outro lado tem ligação reversível e o efeito antiplaquetário dura apenas o tempo de meia-vida do remédio.
Metamizol é um analgésico não opioide que existe no Brasil mas não nos Estados Unidos. A agranulocitose é rara, menos de uma em cada cinqüenta mil exposição, mas acontece. O problema é que a maioria dos médicos não sabe monitorar hemograma durante uso prolongado. Um paciente meu usava metamizol 500mg quatro vezes ao dia há seis meses para dor ciática sem nenhum acompanhamento laboratorial. Quando chegou com febre e infecção de garganta, o leucócito tava em 800 com neutrofilos em 50. O quadro foi resolvido com internação e transfusão, mas deu trabalho.
Como escolher o analgésico certo
Dor aguda pós-cirúrgica responde melhor a anti-inflamatórios não esteroidais do que paracetamol isolado. Um estudo publicado no Journal of the American Medical Association mostrou que pacientes de colecistectomia laparoscópica que receberam cetorolaco 30mg endovenoso tiveram consumo 40% menor de morfina nas primeiras vinte e quatro horas. O cetorolaco é o AINE mais potente para dor aguda, mas tem meia-vida curta de cinco a sete horas, então precisa de dosagem a cada oito horas para manter efeito analgésico constante. Dor neuropática é diferente. Gabapentina e pregabalina são usadas como coadjuvantes analgésicos, mas não são anti-inflamatórios. O mecanismo é bloqueio de canais de cálcio subunidade alfa-2-delta nos neurônios sensoriais. A dose inicial de gabapentina pra dor neuropática é 300mg à noite, aumentando 300mg a cada três dias até efeito ou intolerância. Metade dos pacientes não responde até 1800mg diários, então não adianta aumentar além disso sem evaluar outra via terapêutica.
Tramadol é um opioide fraco com inibição de recaptação de serotonina e norepinefrina. Ele é classificado como opioide, não entra na categoria de analgésicos não opioides, mas muita gente confunde porque a potência analgésica é equivalente ao paracetamol com codeína. O risco de síndrome serotoninérgica aumenta quando combinado com ISRS ou IMAO. Um paciente meu estava usando sertralina 100mg diários e recebeu tramadol 50mg para dor lombar. Dois dias depois apresentou tremores, sudorese e agitação grave. O diagnóstico foi feito tardiamente porque o médico não associou os dois medicamentos.
👉 Clique no botão abaixo para saber mais sobre o assunto!
Erros comuns na prescrição
O erro mais frequente é usar anti-inflamatório em pacientes com insuficiência renal crônica estádio 3 ou superior. A creatinina clearance abaixo de trinta mililitros por minuto contra-indica naproxeno, diclofenaco, celecoxibe e todos os AINEs não seletivos. O paracetamol é a opção mais segura nesse grupo, mas a dose máxima precisa ser reduzida para 2 gramas por dia em pacientes com doença hepática associada. Outro erro é associar dois AINEs simultaneamente. Diclofenaco mais naproxeno não adiciona efeito analgésico, só aumenta o risco de sangramento gastrintestinal e toxicidade renal. A combinação é proibida nas guidelines da OMS e da Sociedade Brasileira de reumatologia, mas ainda aparece muito em receitas de pronto socorro.
O uso de dipirona intravenosa em dose única de 1g para dor aguda é eficaz, mas a via intramuscular causa dor intensa e formação de abcesso. A dipirona sódica 500mg comprimido é tão eficaz quanto a via parenteral para dor moderada e tem perfil de segurança melhor. O risco de anafilaxia com dipirona é de um em trezentos mil, mas é mais grave do que com outros analgésicos não opioides.
O que fazer quando analgesicos nao opioides não resolvem
Se o paciente não responde a paracetamol 1g mais ibuprofeno 400mg em oito horas, o próximo passo não é aumentar a dose do mesmo medicamento. A tolerância ao AINE não existe como mecanismo farmacológico, mas a progressão da doença de base pode estar acontecendo. Uma lombalgia que não responde a tratamento convencional após quatro semanas precisa de investigação com imagem, não deescalonação para opioides. Para dor oncológica moderada a severa, os opióides são indicados quando os não opioides falham. O problema é que muitos pacientes recuam opioides por medo de dependência, mas a taxa de dependência em uso terapêutico sob supervisão médica é inferior a um por cento. A OMS recomenda escada analgésica com paracetamol ou AINE como degrau um, opióide fraco como degrau dois e opióide forte como degrau três, mas essa classificação foi atualizada e hoje permite iniciar com opióide forte em dor severa desde o início.
A dor crônica não oncológica é o cenário mais complexo. Um paciente com fibromialgia pode usar pregabalina 150mg duas vezes ao dia por três meses sem efeito significativo e sem prejuízo grave, mas a suspensão brusca causa síndrome de descontinuação com ansiedade, insônia e dor de cabeça. A redução deve ser gradual, 75mg a cada semana, mesmo que o tratamento tenha sido ineficaz. Interação medicamentosa é outro ponto crítico. Inibidores da ECA como captopril e enalapril potencializam o efeito nefrotóxico dos AINEs. Diuréticos tiazídicos reduzem a eficácia anti-hipertensiva dos AINEs. Anticoagulantes orais diretos como rivaroxabana somados a AINEs aumentam risco de sangramento gastrintestinal em quatro vezes. Toda prescrição de analgésico não opioide deve passar por revisão de interação com a lista completa de medicamentos do paciente.
O acompanhamento pós-prescrição é negligenciado na maioria das unidades de saúde. Um paciente que recebe prescrição de celecoxibe 200mg diários para artrite reumatoide deve retornar em quinze dias para avaliação de resposta e efeitos adversos. Sem acompanhamento, a prevalência de gastropatia AINE-assocutada atinge doze por cento em uso prolongado sem proteção gástrica.
