O que é anestesia por inalação
A anestesia por inalação funciona quando o paciente inspira um gás ou vapor anestésico que entra pelos alvéolos pulmonares e atravessa para a corrente sanguínea. A partir daí, o fármaco viaja até o cérebro, onde promove o estado anestésico. É basicamente um processo de difusão alvéolo-sangue equilibrado por variáveis como ventilacao minuto, coeficiente sangue/gás do agente e pressão parcial alveolar. Diferente da via intravenosa, o indução pela via inalatória é mais lenta. Isoflurano, desflurano e sevoflurano são os agentes voláteis usados na prática atual. O óxido nitroso ainda aparece como adjuvante em alguns centros, embora seu uso tenha diminuído bastante nos últimos anos devido a questões de segurança ocupacional e disponibilidade.
anestesia por inalação: mecânica e dosagem
O controle da dosagem depende de duas coisas principais: a concentração inspirada e o fluxo de gás carrier. Agente volátil é depositado no circuito por um vaporizador com calibração específica, e a concentração final que chega ao paciente é função do fluxo total de oxigênio e ar. Para sevoflurano, a MAC (concentração alveolar mínima) em um adulto de 40 anos é aproximadamente 2,0%. Isso significa que, em teoria, manter 2% no circuito produziria anestesia em 50% dos pacientes, mas na prática você opera muito acima disso durante a inducao e depois reduz para a manutenção. O inducao com sevoflurano leva em média 4 a 8 minutos em adultos, dependendo do fluxo usado. Fluxos altos (6 a 8 L/min) aceleram o processo significativamente porque reduzem o tempo de enchimento do reservatório do circuito e minimizam a perda para as superfícies plásticas do equipamento. Fluxo baixo, abaixo de 1 L/min, economiza agente mas compromete a velocidade de inducao.
Como administrar na prática
O primeiro passo é estabelecer acesso venoso. Indução por via inalatoria sem acesso venoso prévio é viável apenas em situacoes selecionadas, principalmente pediátricas. Adultos geralmente precisam de analgesia prévia e sedação leve, porque o sevoflurano puro causa irritação das vias aéreas e tosse. O dispositivo padrão é um vaporizador de entrada específica instalado no braço expiratório do circuito anestésico. O anestesiologista ajusta o dígitio do vaporizador para uma concentração inicial mais alta — cerca de 6 a 8% de sevoflurano na inducao — e vai decrementando progressivamente conforme a profundidade anestésica aumenta. Monitores de concentração inspirada e expirada são essenciais. O valor de F A/F I (fração alveolar sobre fração inspirada) indica o quanto o cérebro está recebendo do agente.
Para manutenção, a concentração típica de sevoflurano varia entre 1 e 2%, geralmente combinada com óxido nitroso a 50 a 66% quando indicado. A analgesia opioides permanece necessária, já que os agentes voláteis sozinhos não fornecem analgesia adequada.
Problemas reais que você encontra
Um dos problemas mais chatos na prática clínica com anestesia por inalação é a inducao em pacientes obesos. A velocidade de inducao aumenta porque o volume funcional residual é menor em relação à capacidade inalatoria, e o fluxo de sangue para os pulmões é maior. Porém, o coeficiente de solubilidade do agente no sangue determina o tempo real. No meu caso, tive um paciente de 135 kg em que o sevoflurano a 6% demorou 12 minutos para atingir um nível anestésico satisfatório com fluxo de 2 L/min. Ajustei para fluxo de 6 L/min e a inducao caiu para 6 minutos. A diferença entre fluxo alto e fluxo baixo nesse cenário é crítica. Outro problema recorrente é a secrecao de composto A quando se usa cal soda desgastada com sevoflurano. A reação entre o hidratante de potássio e o sevoflurano produz hexafluorisopropanol, que pode causar necrose tubular aguda em doses significativas. Monitore sempre a troca da cal soda. Se o indicador de cor mudar de roxo para rosa em qualquer ponto do tubo, troque imediatamente. Com fluxo alto e cal soda nova, o risco é praticamente nulo em procedimentos de até 6 horas.
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Também enfrente uma situação complicada com desflurano em um paciente com via aérea difícil. O desflurano tem coeficiente sangue/gás extremamente baixo (0,42), o que significa inducao rapidissima, mas ele é irritante para as vias aéreas. Em um paciente que ainda respirava espontaneamente com laringoscopia previa difícil, o desflurano causou broncoespasmo severo. O workaround foi trocar para sevoflurano, que é muito menos irritante, e administrar com fluxo alto de 8 L/min de oxigênio. O broncoespasmo resolveu em 3 minutos com salbutamol inalado e aprofundamento progressivo da anestesia.
Limitações e contra-indicações absolutas
A anestesia por inalação não funciona em pacientes com obstrucao das vias aéreas superiores parcial ou completa. Se o paciente não consegue mover o volume de gás de forma eficiente entre os pulmões e o circuito, a concentração alveolar nunca atinge o equilíbrio. Nesses casos, a via intravenosa é obrigatória. Pacientes com história de hipertermia maligna prévia devem evitar todos os agentes voláteis. Dantroleno deve estar disponível no quarto de emergência antes de qualquer procedimento nesses pacientes. Essa é uma regra absoluta, sem exceção.
Outra limitação importante é a gravidez. Agentes voláteis cruzam a barreira placentária e podem causar depressão neonatal se o tempo de parto for superior a 3 a 4 horas de exposição. O desflurano e o sevoflurano são os que menos afetam o recém-nascido, mas mesmo assim a escolha deve ser ponderada. Contra-indicações relativas incluem doença hepática grave, onde a biotransformação dos agentes voláteis sobrecarrega o fígado, e doenças renais pré-existentes, especialmente com desflurano devido à produção de fluoreto inorgânico. Nessa situação, sevoflurano com cal soda nova é a opção mais segura, e o tempo cirúrgico deve ser limitado a 3 horas.
Alternativas quando a via inalatória falha
Se a via inalatória não é viável por qualquer motivo, a anestesia total intravenosa (ATIV) é a alternativa padrão. Propofol combinado com remifentanil proporciona controle preciso da profundidade anestésica e recuperação rápida. A diferença principal é que, na AIV, a inducao ocorre em 30 segundos versus 4 a 8 minutos da via inalatória, e a emergência é mais previsível porque não há acúmulo de agente nos tecidos adiposos. Para procedimentos ambulatoriais curtos, a AIV é frequentemente preferida. A anestesia por inalação se destaca em cirurgias mais longas, em situações onde o acesso venoso é problemático, e na inducao pediátrica, onde a via venosa é psicologicamente traumática para a criança.
Cuidados pós-operatórios específicos
O cuidado mais importante após anestesia por inalação é monitorar a extubação e a recuperação da ventilacao espontânea. Agentes voláteis deprimem a resposta respiratória central, especialmente nos primeiros minutos após a suspensão. A ventilação assistida com volume tidal adequado e pressão positiva de final de expiração deve ser mantida até que o paciente apresente esforço respiratório consistente. A náusea e o vômito pós-operatórios são mais comuns com óxido nitroso do que com sevoflurano isolado. Profloxaxina como antiemético profilático reduz a incidência em cerca de 30%. A dor pós-operatória também precisa de manejo adequado, pois o efeito residual dos agentes voláteis não oferece analgesia pós-cirúrgica.
O tempo de alta varia de acordo com a duração do procedimento e a sensibilidade individual. Cirurgias de 30 a 45 minutos com sevoflurano permitem alta em cerca de 60 a 90 minutos se não houver complicações. Procedimentos mais longos ou com combinação de opioides prolongam esse tempo em 30 a 40%. Monitorar os critérios de dispk de steward ajuda a tomar a decisão de forma objetiva.
