Antidepressivos na terceira idade não são triviais
Prescrever antidepressivo para idoso exige mais cuidado do que na população geral. O metabolismo muda, os rins e o fígado funcionam devagar, e os efeitos colaterais costumam aparecer primeiro nos sintomas que você está tentando tratar. Um paciente que eu segui há alguns anos começou com sertralina 50mg, uma dose que seria considerada padrão para um adulto de 40 anos. Aos 23 dias, ele já estava com hiponatremia sintomática. O sódio estava em 122. A confusão mental que eu achava ser depressão piorou porque o cérebro estava desidratando. Cortei o remédio, hidratei e o sódio normalizou em cinco dias. A depressão voltou, mas dessa vez comecei com escitalopram a 5mg e monitorei o sódio semanalmente nas primeiras quatro semanas.
Como escolher o antidepressivo para idoso
O SSRI é a primeira linha na maioria dos casos. Sertralina e escitalopram são os mais usados porque têm perfis de interação mais curtos. Paroxetina é eficaz, mas anticolinérgica demais para idosos — risco de constipação severa, retenção urinária e piora cognitiva. Venlafaxina e duloxetina elevam a pressão arterial e podem causar hyponatremia com frequência. Em pacientes com risco cardíaco ou history de arritmia, bupropiona evita a disfunção sexual e a sedação, mas reduz o limiar convulsivo e pode aumentar a ansiedade inicial. Mirtazapina é interessante quando o paciente não come bem e dorme mal, mas causa ganho de peso significativo e sonolência diurna. A regra prática é começar com metade da dose adulta e ajustar devagar. O tempo entre ajustes deve ser de pelo menos duas a quatro semanas para que o estado estacionário seja atingido. Monitorar pressão arterial, sódio sérico e função renal nas primeiras oito semanas previne a maioria das intercorrências graves.
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Interações que você precisa saber antes de prescrever
ISSRIDs inibem o CYP2D6 de forma variável. Fluoxetina e paroxetina são inibidores fortes. Sertralina e escitalopram são inibidores fracos a moderados. Isso importa porque muitos idosos já usam metoprolol, tamoxifeno, codeína ou clopidogrel — todos substratos do CYP2D6. Um paciente usando clopidogrel começou com fluoxetina e perdeu a ativação do fármaco. O clopidogrel precisou ser trocado por aspirina. Não é um problema que aparece nos manuais de forma clara, mas na prática clínica é frequente. O síndrome serotoninérgico é raro, mas mortal. Combinações com linezolida, metadona, triptânes ou St. John's wort aumentam o risco. Se o paciente relatar agitação, tremor, diaforese e diarreia após iniciar ou ajustar a dose, pense no diagnóstico antes de culpar a progressão da doença de base.
Doses práticas e tempo de resposta
Escitalopram começa em 5mg/dia. A resposta clínica costuma aparecer entre quatro e seis semanas, mas a melhora do apetite e do sono pode ocorrer na primeira semana. Sertralina inicia em 25mg/dia em idosos com função renal comprometida. A dose alvo geralmente fica entre 50 e 100mg, mas poucos pacientes precisam passar de 75mg. Se não houver resposta após oito semanas na dose máxima bem tolerada, a troca ou adição deve ser considerada, não o aumento da dose. O taper deve ser gradual. Interromper bruscamente um ISSRID após três meses ou mais pode causar síndrome de descontinuação com vertigem, disforia, parestesias e insônia. Reduza 25% da dose a cada duas semanas. No caso do venlafaxina, o tempo de meia-vida curto exige ainda mais cuidado — alguns pacientes sentem os sintomas de abstinência já na quarta dose omitida.
Quando o antidepressivo para idoso não resolve
Depressão com psicose requer antipsicótico em combinação. Inibidores da MAO são raros na prática geriátrica por causa da restrição dietética e das interações, mas funcionam quando todas as outras classes falharam. TMS e ECT têm evidência sólida em idosos com depressão resistente. A ECT é particularmente útil quando há risco de suicídio iminente, recusa alimentar grave ou catatonia. Os efeitos colaterais cognitivos são transitórios na grande maioria dos casos, mas familiares precisam ser informados sobre a possibilidade de confusão pós-sessão que pode durar algumas horas. O maior erro não é errar a escolha do fármaco. É não acompanhar o paciente de perto nas primeiras semanas e confiar que a prescrição inicial vai funcionar sozinha. Ajuste, monitoramento e paciência fazem mais diferença do que any detalhe farmacológico.
