Catarata Senil Nuclear

O que realmente acontece com o cristalino nessa condição

A catarata senil nuclear é a opacificação progressiva do núcleo do cristalino, e acontece porque as fibras proteicas que ficam no centro do olho vão se compactando ao longo dos anos. Não é uma doença aguda, é um processo de décadas que a gente vê em consulta e nem sempre aparece nos primeiros estágios de forma óbvia. O que a maioria dos pacientes percebe primeiro é uma mudança na visão de perto. Aquele efeito chamado "second sight" ou visão de segundo grau. A catarata senil nuclear altera o índice de refração do núcleo, tornando-o mais miope. Muitas pessoas com essa condição passam a conseguir ler sem óculos depois de anos precisando deles. Soa como melhora, mas é uma ilusão. A opacificação continua avançando, e a lente intraocular que vai ser implantada será calculada para a nova realidade refrativa, não para a visão temporária.

Catarata senil nuclear: nuances que ninguém conta

Aqui vai algo que quase todo mundo deixa passar. O mapeamento biometria fica confuso nessa fase. O IOLMaster ou Lenstar pode dar medidas de comprimento axial que variam uns dois milímetros entre exames consecutivos, não porque o olho muda, mas porque o índice de refração usado pelo aparelho assume uma velocidade de luz para um cristalino transparente, e quando o núcleo está opacificado, o tempo de trânsito da onda muda. Isso gera erro de cálculo da lente. A gente costuma fazer a biometria com modo de índice ajustado, quando disponível, e cruzar com medidas por ultrassom A-scan imersivo, que é mais confiável nessa situação. Outro detalhe prático. A pupila. O núcleo denso esquematiza a luz de uma forma que dificulta a dilatação completa. Já vi caso onde a pupila dilatada clinicamente só chegava a 5 milímetros, mesmo com múltiplos colírios. Isso limita a área de trabalho durante a facoemulsificação e aumenta o tempo cirúrgico. A solução mais comum é usar expansor de pupila mecânico, o Malyugin Ring, ou injetar hidroxipropilmetilcelulose viscoelástica dentro da câmara anterior antes de tentar dilatar. Em casos mais resistentes, a hidrodissecação precisa ser mais vigorosa, mas com cuidado para não romper a cápsula posterior.

O exame de tomografia de coerência óptica retiniana também merece atenção. Pacientes com catarata senil nuclear avançada costumam ter EDOH alterado mesmo sem glaucoma declarado. O espessurômetro pode mascarar valores porque a luz não penetra bem. Se o paciente tiver fator de risco para glaucoma, o ideal é complementar com ecografia B para avaliar o nervo, não confiar só no tomógrafo. A cirurgia em si tem seu protocolo. Nível de dureza do núcleo segundo Holliday modifica o approach. Núcleos III a IV, que são os típicos da catarata senil nuclear em estágio que justifica cirurgia, respondem bem à faq phacoemulsification com fragmentação em cruz ou técnica de dividir e conquistar. O mais importante aqui é fazer uma capsulorrexe regular, pois o núcleo endurecido tende a girar mais durante a fragmentação. Se a capsulorrexe for irregular, o cristalino pode rodar dentro da bolsa capsular e o resultado refrativo fica imprevisível. Já tive que converter para exfoliação extracapsular com suturas porque a capsulorrexe tinha rompido perifericamente durante a faq. O paciente teve astigmatismo residual de 2,5 dioptrias que só resolveu com lentes de contato toricas depois.

Um ponto que passa despercebido é o manejo do cápsula. O rizomas menísculos não são obrigatórios em todos os casos, mas em núcleos muito densos, marcar o equador capsular com o tip da agulha de Cystotome ajuda a guiar a fragmentação e protege a face posterior da cápsula. A viscoelervação também precisa ser mais espessa. As viscoelásticas de alta coesividade, como o Disopro, se mantêm melhor durante a faq em núcleos duros e protegem o endotélio de forma mais consistente. Sobre o cálculo da potência da lente intraocular, fórmulas de quarta geração como Barrett UE W2 ou Kane entregam resultados melhores nessa população do que a Haig k formula tradicional. O Barrett leva em conta a posição efetiva da lente e o diâmetro da cápsula, variáveis que fazem diferença quando o olho já passou por alterações acomodativas prolongadas devido à miopia induzida pela catarata.

O pós-operatório também segue um padrão. Colírio antibioticoterapia por sete dias e corticoide por quatro semanas com redução gradativa. A grande variável é o edema corneano pós-faco. Em núcleos muito densos, o tempo de ultrassom necessário pode gerar insulto endotelial. Nesse caso, a gente reduz a potência do ultrassom, recorre mais à energia focalizada e faz irrigação abundante com solução balanceada. Algumas vezes, a decisão de usar laser femtosegundo para pré-cisão capsular e fragmentação do núcleo pode compensar o tempo de ultrassom, especialmente em núcleos Holliday IV onde a energia acumulada supera 60 segundos, o que aumenta o risco de síndrome do olho inchado. Se você está acompanhando um paciente com essa condição, o acompanhamento periódico com fundoscopia e tonometria a cada seis meses é o mínimo recomendável. O ponto de intervenção cirúrgica não é definido apenas pela densidade do núcleo, mas pela qualidade de vida do paciente. Muitos adiam a cirurgia por medo, e ao final operam em estágio IV com complicações que poderiam ser evitadas.