O que é comunicação interatrial
Comunicação interatrial se refere a uma abertura anormal na parede que separa os dois átrios do coração, o septo interatrial. A mais comum é o defeito do septo interatrial (DSA), mas também existe a forame oval persistente (FOP). Ambas permitem que sangue flua entre as câmaras superiores, o que pode gerar sobrecarga de volume no lado direito do coração e, com o tempo, problemas como arritmias, hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca. A maioria dos DSAs pequenos é assintomática e descoberta por acaso em um ecocardiograma ou auscultação. O sopro característica vem do fluxo aumentado pela válvula tricúspide, não da própria comunicação. Isso confunde muitos médicos de plantão. Eu já vi caso em que o paciente tinha 62 anos, nunca havia tido diagnóstico, e a descoberta foi feita por um clínico geral que ouviu um ruído sistólico e mandou o eco. O defeito era de 18 milímetros, central, com bordas finas — exatamente o tipo que não fecha sozinho após os cinco anos de idade.
Tipos de comunicação interatrial
Existem quatro tipos anatômicos principais. O ostium secundum é o mais frequente e o único que pode ser fechado por cateterismo em centros com experiência. O ostium primum está associado a defeitos do canal atrioventricular e exige cirurgia. O senal venoso cava superior e o senal venoso cava inferior são mais raros e frequentemente requerem abordagem cirúrgica ou técnicas especiais de dispositivo. O que poucos sabem é que forame oval persistente e DSA não são a mesma coisa, embora ambas sejam aberturas no septo. A FOP é uma falha de fusão do septum primum e secundum que permanece funcionalmente fechada na maioria das pessoas. A abertura é dirigida pelo gradiente de pressão, não por uma válvula verdadeira. Só se comunica quando a pressão no átrio direito ultrapassa a do esquerdo — durante uma tosse forte, um Valsalva, ou uma embolia pulmonar. Isso explica por que a FOP foi recentemente ligada a AVCs criptogênicos, enquanto DSA causa sobrecarga volumétrica crônica desde a infância.
Diagnóstico e avaliação
O ecocardiograma transotorácico (ETT) é o exame inicial. O ETE — ecocardiograma transesofágico — é muito mais sensível, especialmente para FOP e defeitos pequenos próximos às veias cavas. A agulha com contraste injetada e agitação é o teste padrão para detectar shunt direito-esquerdo. Se as micro bolhas aparecerem no átrio esquerdo em três ou quatro ciclos cardíacos, o shunt está presente. Isso pode ser sutil em repouso e só se manifesta com manobra de Valsalva. A ressonância magnética cardíaca quantifica o volume do shunt de forma precisa, sem radiação. Um índice Qp/Qs maior que 1,5 é o limiar convencional para indicar fechamento. Abaixo disso, o benefício é incerto e o risco do procedimento pode superar o ganho. Eu acompanho um paciente com Qp/Qs de 1,4 há oito anos, assintomático, e simplesmente vigio a função ventricular direita a cada dois anos. O ventrículo nunca dilatou.
Quando fechar a comunicação
Indicação firme: sintoma, história de AVC criptogênico, ou sobrecarga de volume com dilatação do ventrículo direito. Contraindicação: hipertensão pulmonar severa com inversão do shunt (síndrome de Eisenmenger). Fechar nessa situação seria fatal, porque o orifício funciona como válvula de segurança que descomprime o ventrículo direito. O fechamento percutâneo por cateterismo tornou-se o padrão para DSA secundum com boa anatomia. O dispositivo mais usado é o Amplatzer Septal Occluder, introduzido via veia femoral. O procedimento leva cerca de uma hora, com internação de um dia. A taxa de sucesso técnico é superior a 95 por cento em centros de alto volume. Complicações incluem embolização do dispositivo, perfuração cardíaca, ou bloqueio de ramo direito transitório.
Experiência prática
Eu já vi um dispositivo Amplatzer migrar para o átrio esquerdo dois dias após o implante em um paciente com borda posterior menor que cinco milímetros. A anatomia era inadequada, mas o relatório médico anterior não mencionara a medida. O paciente voltou à sala de cirurgia para remoção cirúrgica. Isso mostra que o eco pré-procedimento deve medir todas as bordas, não apenas o tamanho do defeito. A borda posterior é a que mais falha em adultos, por degeneração micomatosa do septo. Outro ponto: o bloqueio de ramo direito completo pós-fechamento ocorre em cerca de três a cinco por cento dos casos. Na maioria, é transitório e resolve em semanas. Em dez por cento dos pacientes, persiste. Não altera sobrevida, mas complica a interpretação do ECG de acompanhamento. O médico precisa saber disso para não confundir com outra patologia.
👉 Clique no botão abaixo para saber mais sobre o assunto!
Limitações e cenários difíceis
Comunicação interatrial sem bordas adequadas não fecha por cateterismo. O Amplatzer depende de pelo menos cinco milímetros de borda em todas as direções. Defeitos maiores que 38 milímetros ou com bordas deficientes exigem cirurgia. A taxa de recorrência cirúrgica é baixa, mas o risco anestésico e de cicatrização é maior, principalmente em idosos. A FOP associada a AVC criptogênico ainda é controversa. O fechamento reduz o risco relativo de novo evento em cerca de quarenta por cento em metanálises recentes, mas o número necessário a tratar é de trinta a cinquenta pacientes. Ou seja, para cada paciente fechado, quatro a nove terão AVC recorrente mesmo sem fechamento. A decisão deve ser individualizada, considerando idade, comorbidades, e preferência do paciente.
Outro problema: a fibrose periprotésica. O dispositivo não é simplesmente um plugue. O endotélio cresce sobre ele em três a seis meses. Nesse período, o risco de trombose é real. A medicação antiplaquetária com aspirina mais clopidogrel por três a seis meses é o padrão. Pacientes com fibrilação atrial devem usar anticoagulante oral diretamente. A interação entre dispositivo e marcapasso também merece atenção — o cabo do dispositivo pode interferir na condução elétrica.
Alternativas cirúrgicas
A cirurgia aberta permite fechamento direto com sutura ou patch, seja de pericárdio bovino seja de PTFE. É indicada quando o defeito é grande, tem bordas deficientes, ou há outras lesões cardíacas concomitantes que precisam de correção. A mortalidade hospitalar em centros experientes é inferior a um por cento para DSA isolado. A recuperação leva quatro a seis semanas, com restrição de esforço intenso por três meses. O resultado a longo prazo é excelente. A sobrevida em dez anos é similar à população geral para pacientes sem hipertensão pulmonar prévia. A principal complicação tardia é a arritmia de raiz atrial, que ocorre em cinco a dez por cento dos casos, principalmente em pacientes acima de cinquenta anos. A taquicardia supraventricular e a fibrilação atrial são as manifestações mais comuns. O tratamento é medicinal ou com ablação, raramente exigindo cardioversão cirúrgica.
Follow-up e acompanhamento
Pós-fechamento percutâneo: eco Doppler em dois dias, em três meses, e anualmente nos primeiros cinco anos. Depois, a cada dois ou três anos, ou conforme indicado clinicamente. A presença de ressíduo residual mínimo (
2 mm) é aceita e observa-se evolução espontânea em casos. Pós-cirúrgico: eco em seis semanas para avaliar a correção, depois conforme a clínica. A cicatriz cirúrgica não impede a realização de ressonância magnética, mas o paciente deve informar a presença do dispositivo se houver fechamento percutâneo. A maioria dos dispositivos Amplatzer é compatível com RM até 3 Tesla, sem restrição significativa.
O mais importante é que comunicação interatrial, seja qual for o tipo, tem tratamento eficaz quando identificada a tempo. A maior armadilha é o subdiagnóstico em adultos, que chega a quarenta anos sem ter sido examinada adequadamente. Se você tem sopros não explicados, edema de membros inferiores sem causa conhecida, ou histórico familiar de AVC jovem, um eco cardíaco básico resolve a dúvida em quinze minutos. O custo-benefício é altíssimo.
