Contraindicações Anticoncepcional Combinado

O que você precisa saber sobre contraindicações do anticoncepcional combinado

A maior parte das pessoas que prescrevem ou usam anticoncepcionais combinados (MHC) tem uma lista decora, mas poucos param para pensar no porquê de cada item. A categoria UDES da OMS é o padrão que usamos na prática, e ela divide as coisas em quatro níveis: 1 (sem restrição), 2 (vantagens superam riscos), 3 (riscos superam vantagens) e 4 (inaceitável). O problema é que a gente costuma tratar o nível 3 como se fosse o 4, e aí perdemos opções válidas para pacientes que poderiam usar sem grande problema.

Contraindicações anticoncepcional combinado: o que realmente impossibilita o uso

Vamos direto aos itens de categoria 4, os que realmente significam não usar. História de tromboembolismo venoso (TEV) prévio, trombofilia conhecida, acidente vascular cerebral (AVC) ou infarto agudo do miocárdio (IAM) atuais ou prévios. Doença vascular thromboembólica know é o guard-chave aqui. O estrogênio, principalmente a etinilestradiol, aumenta a síntese hepática de fatores de coagulação e diminui a antitrombina III. Isso não é especulação — são dados sólidos de dezenas de estudos. Se a paciente já teve um trombo, reiniciar um MHC é praticamente pedir outro episódio. Migraña com aura é outro ponto crítico. O risco de AVC isquêmico dobra ou triplica quando migraña com aura se associa ao uso de MHC, especialmente em mulheres acima de 35 anos. Eu tive um caso que ainda fico repensando: paciente de 38 anos, migranosa com aura clássica há 15 anos, foi encaminhada porque a médica anterior nem fez a distinção entre aura e enxaqueca sem aura e simplesmente cortou todos os hormônios. Quando perguntei, descobri que a "aura" era apenas pródromos sensoriais vagos, sem déficit neurológico focal confirmado. Reavaliiei, encaminhei para neurologia, e o laudo confirmou que não era verdadeira aura. Voltou a usar o MHC sem problemas depois disso. A lição prática é: nunca confie no termo "enxaqueca com aura" anotado num prontuário sem validação clínica. Pedir neuroimagem e avaliação especializada pode mudar completamente a conduta.

Hipertensão arterial grave (pressões sistólicas >= 160 ou diastólicas >= 100 mmHg) também é categoria 4. Não porque a pressão alta em si seja proibição absoluta — hipertensão controlada pode ser categoria 2 ou 3 dependendo do nível — mas porque o risco cardiovascular salta quando a pressão não está estabilizada. O estrogênio aumenta a carga de trabalho do sistema renina-angiotensina e pode elevar a pressão arterial de forma significativa. Eu vejo muita paciente chegar com pressão em 150x95 e querer renovar a receita. O procedimento padrão é medir a pressão, tratar a hipertensão primeiro, reavaliar e só então decidir a categoria correta. Pular essa etapa é arriscar coisa séria.

Categoria 3: onde a gente erra mais na prática

Alguns itens são categoria 3, o que significa que o risco existe mas é mensurável, e a decisão depende do perfil individual. Câncer de mama atual (qualquer estágio) é categoria 4, mas câncer de mama tratado há mais de 5 anos pode cair para categoria 3 ou até 2 em algumas diretrizes. Aqui a gente precisa ter cuidado porque as evidências são menos claras. O uso de MHC após tratamento de câncer de mama não é recomendado de rotina, mas também não há consenso absoluto sobre a magnitude do risco de recidiva. Na dúvida, muitas colegas optam por DIU de levonorgestrel ou método puro de progestágeno, que têm perfil mais seguro nessa situação. Cirurgia eletiva com imobilização prolongada é categoria 3. A recomendação é suspender o MHC 4 semanas antes do procedimento e só retomar 2 semanas após a mobilização completa. Isso parece simples, mas eu vi muita paciente continuar usando porque o cirurgião não avisou, e depois voltar com trombose. O protocolo de suspensão pré-cirúrgica deveria ser padronizado em todos os serviços, mas na prática cada médico faz do seu jeito. O que funciona é colocar um lembrete no prontuário eletrônico e avisar a paciente verbalmente no dia da consulta de pré-cirúrgica. Duas atitudes simples que reduzem drasticamente o risco.

Pitfalls que ninguém conta nos cursos de graduação

Interação medicamentosa com indutores enzimáticos é um dos pontos mais negligenciados. Rifampicina, rifabutina, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona, topiramato em doses altas (acima de 200 mg/dia), griseofulvina e alguns antirretrovirais reduzem drasticamente a concentração de etinilestradiol e progestágenos. O efeito é rápido — em geral dentro de 3 a 5 dias de uso concomitante — e a falha contraceptiva é real. A gente esquece que pacientes com epilepsia, tuberculose ou HIV podem estar em uso crônico desses medicamentos. Quando isso acontece, a alternativa não é simplesmente suspender o anticoncepcional e torcer. O recomendado é usar método de barreira adicional ou trocar para DIU de cobre, DIU de levonorgestrel ou implante subdérmico, que não têm a mesma interação enzimática. Outro ponto que causa confusão: tabagismo. Fumar menos de 15 cigarros por dia em mulheres abaixo de 35 anos é categoria 3, não 4. O risco de evento arterial aumenta, mas não é proibitivo nessa faixa etária com baixo consumo. Acima de 35 anos e fumando 15 ou mais cigarros por dia, aí sim é categoria 4 clara. A recomendação de deixar de fumar é obrigatória independente da categoria, mas muitos médicos prescrevem MHC para fumantes de 30 e poucos anos sem avaliar a carga tabágica real. O número de maços por ano importa. 10 maços por ano é diferente de 30 maços por ano, mesmo na mesma idade.

Limitações que o MHC tem e que todo mundo ignora

O anticoncepcional combinado não protege contra DSTs. Isso é óbvio, mas eu vejo paciente insistindo porque "o remédio corta o ciclo e já resolve tudo". Não resolve. A proteção contra ISTs é exclusivamente mecânica, com preservativo. E tem mais: o MHC não é adequado para mulheres com doença vascular coronariana, doença vascular cerebral, complicações vasculares do diabetes, insuficiência hepática grave ou tumors hepáticos funcionais. Nesses casos, a categoria 4 é clara e não há margem para negociação. A intolerância ao estrogênio é outra limitação prática que não aparece nas bulas. Algumas pacientes desenvolvem cefaleia persistente, náuseas, aumento de pressão arterial ou piora de condições sensíveis a hormônios como endometriose (em alguns casos) e adenomiose. Quando isso acontece, a alternativa imediata não é abandonar a contracepção hormonal inteira. Trocar para um MHC com menor dose de etinilestradiol (10 a 20 mcg em vez de 30 a 35 mcg) ou substituir o progestágeno (por exemplo, passar de levonorgestrel para drospirenona ou desogestrel) frequentemente resolve o problema. Se a intolerância persistir mesmo com essas mudanças, aí sim partimos para métodos exclusivamente progestacionais.

Não existe protocolo único que funcione para todas as pacientes. A avaliação individual, com histórico clínico detalhado, aferição de pressão arterial, e quando indicado, exames complementares, é o que separa um uso seguro de um uso perigoso. A lista de contraindicações é útil como referência rápida, mas a aplicação correta exige julgamento clínico. E esse julgamento só se constrói com experiência e revisão constante das evidências.