Corpo Humano Tendões

O que são tendões e como funcionam na prática

Tendões são estruturas de tecido conjuntivo denso que conectam músculo ao osso. Eles transmitem a força gerada pela contração muscular para o esqueleto, permitindo movimento. A composição básica é colágeno tipo I organizado em feixes paralelos, com células alongadas chamadas tenócitos espalhadas entre as fibras. O conteúdo de água varia entre 60% e 80% do peso úmido, e o restante é matéria orgânica, sendo o colágeno responsável por cerca de 65% a 80% dessa fração seca. A arquitetura em feixes paralelos é o que dá ao tendão sua resistência à tração. Um tendão saudável pode suportar tensões da ordem de 50 a 100 MPa antes de falhar. Para comparação, o aço estrutural suporta algo em torno de 400 MPa, mas os tendões têm uma vantagem que o metal não tem: eles absorvem energia elástica durante o ciclo de carga e descarga. Isso é particularmente evidente em tendões como o aquiliano, que funciona basicamente como uma mola durante a corrida.

Problemas comuns no corpo humano tendões

Aqui é onde a coisa fica menos teórica. A maior parte dos problemas tendíneos que eu vi na prática não são lesões agudas. São processos degenerativos crônicos chamados tendinopatias. A confusão mais frequente é chamar tudo de "tendinite". Tendinite implica inflamação, e a maioria das tendinopatias crônicas não tem inflamação significativa. O tecido está degenerado, com desorganização das fibras de colágeno, aumento da vascularização e presença de células que não pertencem ali, chamadas fibroblastos. Chamar de tendinite e tratar com anti-inflamatórios não esteroidais só mascara o sintoma sem corrigir o problema subjacente. Eu já tive um caso específico que ilustra bem isso. Um paciente relata dor no tendão patelar, região inferior da Patel. O exame mostra espessamento do tendão, mas a ressonância não evidencia rotura. O diagnóstico inicial foi tendinite patelar, tratada com repouso e AINEs por oito semanas. Sem melhoria. Quando mudei a abordagem para carregamento excêntrico progressivo, com foco em força isométrica primeiro para modular a dor e depois progressão para excêntricos e pliométricos, houve melhora significativa em cerca de seis semanas. A chave foi entender que o problema era degenerativo, não inflamatório, e que o tratamento correto envolvia estimulação da síntese de colágeno ordenado através de carga mecânica adequada, não supressão inflamatória.

Outro ponto importante que muita gente ignora é a diferença entre epitenão, peritenão e intratenão. O epitenão envolve o fascículo individual de fibras. O peritenão envolve o tendão inteiro. Entre eles existe o espaço paratenoso, que permite o deslizamento. Quando há lesão ou inflamação nesse espaço, forma-se um aderência que limita o deslizamento normal. Isso é particularmente relevante após cirurgias ou traumas. O paratenão é rico em vascularização, o que explica por que lesões que o envolvem tendem a ter melhor potencial de cicatrização do que lesões do corpo do tendão propriamente dito, que é hipovascular.

Mecânica e biologia do tendão

O colágeno tipo I é organizado em fibrilas que se agrupam em feixes menores, que por sua vez formam feixes maiores, envoltos pelo epitenão. Os feixes maiores estão reunidos pelo peritenão. Essa arquitetura escalonada é importante porque permite que o tendão distribua tensões de forma relativamente uniforme ao longo de sua extensão. As fibrilas de colágeno têm um padrão de waviness natural, chamado de crimp, que se desenrola sob carga. Esse mecanismo de desenrolamento é o que confere ao tendão sua característica não-linear na curva tensão-deformação. Na fase inicial da curva, quando o crimp está se desfazendo, o tendão é relativamente complacente. Isso significa que pequenas deformações ocorrem com baixa tensão. À medida que mais fibras entram em tensão, o tendão fica mais rígido. A região linear da curva é onde o tendão opera na maior parte do tempo durante atividades como caminhada e corrida. A rigidez do tendão varia entre indivíduos e depende de fatores como espessura, comprimento e taxa de carregamento. Tendões mais grossos e curtos tendem a ser mais rígidos.

A capacidade de armazenar e liberar energia elástica é um dos aspectos mais interessantes da biomecânica tendínea. Durante a fase de apoio na corrida, o tendão é esticado, armazenando energia. Na fase de propulsão, essa energia é liberada, contribuindo para o movimento. Estudos estimam que o tendão aquiliano pode armazenar e liberar até 35 joules por ciclo de corrida em velocidades moderadas. Isso representa uma economia energética significativa, pois o músculo pode trabalhar em comprimento mais constante enquanto o tendão assume o papel de mola. Um erro comum é achar que alongamento passivo é sempre benéfico para tendões. A literatura mostra que o alongamento crônico pode aumentar o comprimento do tendão, reduzindo sua rigidez. Isso pode ser vantajoso em alguns contextos, como na prevenção de lesões por estiramento, mas pode ser prejudicial em esportes que dependem da transferência rápida de energia, como salto e sprints. O tendão mais longo e complacente exige mais trabalho muscular para atingir a mesma força de saída.

Avanços e limitações no tratamento

O tratamento conservador de tendinopatias evoluiu bastante nos últimos anos. A evidência atual sustenta exercícios de carga progressiva como primeira linha de tratamento. Isométricos para controle de dor, depois excêntricos para remodelação tecidual, e finalmente pliométricos para restabelecer a capacidade de armazenamento de energia. O cronograma típico varia de 12 a 24 semanas para resultados significativos. Pacientes que desistem antes disso frequentemente descrevem o tratamento como ineficaz, quando na verdade o problema é a inconsistência na execução. Intervenções como infiltrations de PRP (plasma rico em plaquetas) têm evidência mista. Alguns estudos mostram benefício modesto em tendinopatias crônicas, especialmente no tendão rotuliano e no aquiliano. Outros não encontram diferença significativa em relação ao placebo. A variabilidade nos protocolos de preparo do PRP, no número de aplicações e no tipo de tendão envolvido torna difícil generalizar os resultados. Eu pessoalmente não recomendo PRP como primeira linha, mas como opção em casos selecionados que não respondem a três meses de reabilitação estruturada.

Cirurgia é reserved para casos refratários após pelo menos seis meses de tratamento conservador adequado. A cirurgia de desbridamento do tecido degenerado seguida de reparo é o procedimento mais comum. A recuperação pós-cirúrgica é longa, frequentemente 4 a 6 meses para retorno a atividades esportivas. O risco de recidiva existe, especialmente se o programa de reabilitação pós-operatória não for rigoroso. Uma limitação importante da cirurgia é que o tecido reparado nunca terá a mesma organização estrutural do tendão original. O colágeno recém-formado tende a ser mais desorganizado, o que pode tornar a área operada mais vulnerável a recorrências. Terapias como ondas de choque extracorpóreas (ESWT) têm mostrado eficácia moderada em calcificações tendíneas e tendinopatias crônicas do manguito rotador e do aquiliano. O mecanismo proposto é neovascularização e estimulação da resposta regenerativa. Os protocolos variam de 3 a 5 sessões semanais. Os resultados são variáveis, com taxas de sucesso relatadas entre 60% e 80% em estudos controlados. O custo e a disponibilidade limitam o acesso, e a dor durante o procedimento pode ser desconfortável para alguns pacientes.

Não existe uma solução única ou rápida para problemas tendíneos. O tratamento deve ser individualizado com base no tipo de tendinopatia, nível de atividade, tempo de evolução e resposta aos intervenções anteriores. Tendões com boa irrigação, como aqueles próximos às inserções ósseas, tendem a responder melhor. Regiões com suprimento sanguíneo comprometido, conhecidas como zonas de vulnerabilidade, são mais lentas para cicatrizar. O conhecimento anatômico dessas regiões é fundamental para prever o tempo de recuperação e ajustar as expectativas do paciente. A reabilitação tende a ser mais lenta do que a maioria das pessoas espera. Seis a oito semanas para melhora sintomática, e três a seis meses para retorno completo à atividade de alto nível. Qualquer promessa de cura rápida em poucas semanas deve ser vista com ceticismo. O tecido tendíneo tem metabolismo lento e renovación pobre em comparação com outros tecidos, e esse é um fato fisiológico que não muda com intervenção alguma no momento atual.