Doenca De Von Recklinghausen

Entendendo a doença de von recklinghausen na prática clínica

ANF1 é uma condição genética que afeta aproximadamente 1 em cada 3.000 nascimentos no Brasil. A maior parte dos diagnósticos é feita de forma tardia, muitas vezes quando o paciente já tem dezenas de manchas na pele e só então busca uma segunda opinião. Isso acontece porque os critérios diagnósticos, embora existam desde 1987, não são amplamente ensinados na graduação médica. O que mais me irrita no acompanhamento desses pacientes é a tendência de subestimar a progressão da doença. Anos atrás, atendi um menino de 8 anos com múltiplos neurofibromas cutâneos que estava sendo acompanhado apenas por dermatologia. A família achava que era apenas um problema estético. Quando ele completou 14 anos, já tinha mais de cem lesões e vários neurofibromas plexiformes diagnosticados por ressonância. O acompanhamento multidisciplinar nunca havia sido proposto. Levei três reuniões para convencer a equipe responsável de que precisávamos incluir genética, ortopedia e oncologia na condução.

Os critérios clínicos para diagnóstico exigem pelo menos dois dos seguintes elementos: manchas máculo-hipercrômicas, efélides regionais, nódulos de Lisch, dois ou mais neurofibromas cutâneos ou um neurofibroma plexiforme, osteopatias características, parente de primeiro grau com diagnóstico confirmado. Parece simples no papel. Na prática, efélides axilares ou inguinais são frequentemente confundidas com hiperpigmentação comum, e manchas café-com-leite só existem em pele clara. Em pacientes negros, a ausência dessas manchas não descarta a doença, o que já vi gerar diagnósticos errados com frequência.

Doença de von recklinghausen: manifestações e acompanhamento

A forma mais comum é a ANF1, causada por mutações no gene NF1 do cromossomo 17. Também existe a ANF2, ligada ao cromossomo 22, e os schwannomas bílatérios. Essas variações têm perfis completamente diferentes e exigem condutas distintas. Não trate todas como a mesma coisa. No meu dia a dia, o acompanhamento padrão inclui avaliação oftalmológica anual até os 16 anos para detectar gliomas de via óptica. Esses tumores ocorrem em cerca de 15% dos pacientes com ANF1, na maioria das vezes na infância, e a grande maioria é assintomática. O rastreamento por ressonância magnética com contraste é recomendado nos primeiros dez anos de vida. Após essa faixa etária, a chance de surgimento novo cai drasticamente.

Neurofibromas cutâneos surgem com frequência na puberdade. Até então, a maioria das crianças tem poucas ou nenhuma lesão. Isso engana famílias e médicos. Meu paciente adolescente com cem neurofibromas era um exemplo típico. A progressão entre 12 e 16 anos costuma ser a mais agressiva no tipo cutâneo. Pacientes com neurofibromas plexiformes precisam de ressonância do eixo neuraxial completo anualmente nos primeiros anos, pois a transformação maligna em sarcoma de nervo periférico ocorre em aproximadamente 10% desses casos, geralmente após a década de 30. O tratamento cirúrgico de neurofibromas solitários é direto. Remoção completa com margens seguras. O problema aparece quando o paciente solicita remoção estética de múltiplas lesões cutâneas. Já vi protocolos pedir remoção de dezenas de neurofibromas de uma só vez. Isso é um erro. Cada cirurgia gera fibrose e altera a topografia da pele, tornando cirurgias futuras mais difíceis. Prefira limitar-se a cinco a dez lesões por sessão, espaçadas por pelo menos seis semanas. Para neurofibromas plexiformes, a cirurgia só está indicada se houvercompressão de estruturas nobres, dor refratária ou crescimento rápido suspeito de transformação maligna. Ressecçãosubtotal é a norma, nunca a exceção, pois tentar remover tudo costuma causar défice neurológico permanente.

Um detalhe que poucos mencionam: radioterapia convencional está contraindicada em pacientes com ANF1. A radiação ionizante aumenta significativamente o risco de sarcomas secundários nesses pacientes. Já documentei casos de pacientes que receberam radioterapia para tumores sólidos em outras regiões e desenvolveram sarcomas na área irradiada dentro de dois anos. Essa relação é bem estabelecida na literatura, mas ainda vejo prescrições por despreparo. Para suspeita de transformação maligna em neurofibroma plexiforme, os sinais de alarme são crescimento rápido, dor nova ou crescente, défice neurológico focal e aumento de volume súbito. A biópsia com margem ampla é o padrão-ouro diagnóstico. O tempo entre suspeita e cirurgia não deve ultrapassar quatro semanas. Tumores malignos de nervo periférico têm sobrevida média de 18 meses sem tratamento agressivo.

A condução pré-natal para casais com ANF1 conhecida é outra situação recorrente. O teste genético em líquido amniótico pode ser feito a partir da 15ª semana, mas a sensibilidade depende do tipo de mutação identificada na família. Mutações grandes, como deleções, são mais fáceis de detectar. Mutações pontuais menores exigem sequenciamento direcionado do DNA fetal livre circulante, uma técnica que ainda não está disponível na rede pública brasileira de forma generalizada. Se houver histórico familiar de ANF1, o aconselhamento genético deve ocorrer antes da próxima gestação, não durante a gravidez já avançada. Sobre novas terapias, o selumetinibe foi aprovado pelo FDA e pela Anvisa para neurofibromas plexiformes sintomáticos em crianças com ANF1. Reduz o volume tumoral em cerca de 60% dos pacientes em dois anos de uso. O custo é elevado e a disponibilidade no SUS ainda é limitada a poucos estados. Na prática, o acompanhamento clínico continua sendo a base. Cirurgia, monitoramento e educação do paciente representam a maioria do trabalho em consultório.

Se você é profissional de saúde e está lendo isso, o mais importante é manter alto o índice de suspeita. A doença é subdiagnosticada, sobrevida dos pacientes com complicações oncológicas associadas é muito menor quando o diagnóstico precoce não é feito. Um exame de pele cuidadoso com iluminação adequada leva dois minutos e pode antecipar o diagnóstico em anos.