Ducto Pancreático Acessório

O que você precisa saber sobre o ducto pancreático acessório

Na maioria dos adultos, o ducto pancreático acessório, também chamado de ducto de Santorini, mede entre 1 e 3 milímetros de diâmetro e drena a porção anterior do cabeça pancreática. Ele se comunica com o ducto principal de Wirsung na maioria das pessoas, mas nem sempre essa comunicação é patente. Quando você está fazendo uma CPRE ou uma ressonância com colangiopancreatografia, perceber esse ducto pode ser útil ou pode ser uma dor de cabeça dependendo do cenário. A anatomia varia demais para dar uma regra fixa. Em cerca de 55% a 70% dos corpos, o ducto acessório é o principal dreno da cabeça pancreática. Nos restantes, ele é rudimentar ou completamente obliterado. Isso significa que um estudo de imagem que parece normal pode esconder uma variante anatômica relevante se você não estiver olhando nos lugares certos.

Como identificar e trabalhar com o ducto pancreático acessório na prática

O primeiro passo é olhar o duodeno. O orifício do ducto de Santorini fica no papila duodenal menor, que está aproximadamente 2 centímetros acima e anteriormente ao papila maior de Vater. Em alguns pacientes, o papila menor é visível sem dificuldade. Em outros, você precisa de tempo e ângulo de câmara adequados. Use um endoscópio duodenal com canula articulável e insuflação mínima para não distorcer a topografia local. Quando eu preciso canular o ducto pancreático acessório, eu começo com uma cateterização diagnóstica fina, calibre 5 french, com ponta hidrofílica. A vantagem é que ela segue o trajeto natural sem forçar. A desvantagem é queInjector de contraste mal controlado pode causar pancreatite pós-CPRE se você injetar sob pressão em um ducto parcialmente obstruído. Eu sempre faço injeção lenta, fracionada, e paro assim que vejo preenchimento suave. Se não houver refluxo natural para o ducto principal, eu não insisto.

Um problema real que eu encontrei várias vezes é quando o ducto acessório está isolado, sem comunicação patente com o ducto de Wirsung. Nesse caso, qualquer tentativa de passar guita através do orifício acessório para o principal falha. A solução prática é tratar o ducto acessório como um sistema separado. Dilatação balonária progressiva, de 3 para 4 milímetros, com pausa de alguns segundos entre as passadas, costuma funcionar. Se houver estenose fibrosa, uma stapule de 7 ou 8 french por quatro a seis semanas é suficiente na maioria dos casos. Mais tempo não traz benefício adicional e aumenta o risco de migração do stent. Outro detalhe que poucos mencionam: o ducto pancreático acessório pode ser a via de drenagem em pacientes com pancreas divisum. Nesse caso, o ducto de Wirsung drena apenas o corpo e a cauda, enquanto o ducto de Santorini drena toda a cabeça. A pancreatite recorrente nesses pacientes frequentemente responde à papilotomia do papila menor, não da maior. Eu já vi colegas fazerem papilotomia do papila maior em divisum completo e o paciente continuar sintomático porque o problema estava no dreno acessório.

Na ressonância magnética, procure pela sinalização do ducto de Santorini como uma estrutura tubular hipersinalizada na sequência T2, correndo transversalmente no ângulo formado pela cabeça e o colo do pâncreas. Às vezes, ele é tão pequeno que passa despercebido. Se o exame foi feito sem sequência dedicada às vias pancreáticas, considere uma colangiorressonância com contraste hepatobiliar ou com secções oblíquas ao longo do eixo do ducto. Isso leva mais trinta segundos de aquisição e evita repetir o exame. Se você está lendo exames de TC com contraste endovenoso em fase pancreática tardia, o ducto acessório pode não se destacar. O tempo de aquisição importa. Fase pancreática entre 45 e 55 segundos após o contraste oferece melhor delineamento. Sem isso, você perde a informação anatômica e pode interpretar erroneamente uma dilatação como normal.

Existem situações em que o ducto pancreático acessório simplesmente não pode ser abordado endoscopicamente. Papila menor vestigial, estenose irreversível, ou alteração anatômica pós-cirúrgica são exemplos. Nesses casos, a punção transgástrica ou transduodenal guiada por ecoendoscopia é uma alternativa viável em centros com experiência. Não recomendo como rotina. É um procedimento com risco aumentado de perfuração e sangramento, e a técnica exige curva de aprendizado longa. Se a dúvida é puramente diagnóstica e o paciente não é candidato a intervenção, eu opto por acompanhamento clínico e ressonância seriada. Isso evita procedimentos desnecessários. Ducto acessório assintomático não precisa de tratamento. Obstrução sintomática sim. A linha é fina, mas ela existe.