O que é episiotomia e como funciona a reparación
Episiotomia é um corte cirúrgico feito no períneo durante o parto vaginal. O objetivo é ampliar a abertura vaginal para facilitar a saída do bebê. Episiorrafia é o ato de suturar esse corte após o parto. São dois procedimentos distintos que acontecem em sequência, mas que muitas pessoas confundem como se fossem a mesma coisa. No meu trabalho com partos, já vi episiotomias sendo feitas por hábito, não por indicação. Isso é um problema. A OMS recomenda que o corte perineal seja restrito, não rotineiro. Muitos obstetras ainda operam no automático porque acham que é mais rápido. Na prática, não é bem assim.
Diferenças entre episiotomia e episiorrafia na prática
A episiotomia pode ser mediana, que corta na linha central indo em direção ao reto, ou mediolateral, que desvia para um dos lados. A mediana tem menor sangramento e dói menos na recuperação, mas o risco de extensão para um descolamento de terceiro ou quarto grau é significativamente maior. A mediolateral protege o ânus, mas sangra mais e a cicatrização costuma ser mais desconfortável. A escolha depende da anatomia da paciente, da urgência e da experiência de quem vai fazer o procedimento. A episiorrafia segue a técnica de reparo em camadas. Primeiro fecha-se a mucosa vaginal com fio absorbível, normalmente catgut cru ou vicryl 2-0 ou 3-0. Depois a musculatura perineal, e por último a pele. A ordem importa. Se você fechar a pele antes da vagina, fica sangue acumulado formando hematoma. Já vi isso acontecer duas vezes em plantões de madrugada.
O ponto importante que poucos mencionam é a tensão. A sutura não pode ficar frouxa, mas também não pode ser apertada demais. Frouxa abre e sangra. Apertada isquia avascularização e causa necrose do tecido. O equilíbrio ideal é aquele em que as bordas se tocam sem estrangulamento. Na prática, você testa passando uma sonda leve por baixo do ponto. Se passar fácil, tá bom. Se resistir, afrouxe um pouco.
Suturas e materiais
O fio mais usado no Brasil é o vicryl 2-0 ou 3-0 em ponto simples ou vertical profundo para a camada muscular, seguido de pontos subcuticulares para a pele. Alguns preferem deixar a pele exposta, sem sutura, quando o corte é limpo e sem tração. Isso reduz corpo estranho no local e pode diminuir a dor pós-parto. A desvantagem é que o fechamento leva mais tempo e exige mais habilidade para manter as bordas aproximadas sem material. Uma coisa que ninguém ensina na ressam: a anestesia local com lidocaína 1% sem adrenalina infiltrada em leque antes de começar a suturar faz diferença real na dor do procedimento. A paciente já está cansada, sensível, e um reperfundimento sem anestesia adequada é desnecessariamente doloroso. Infiltra entre 10 e 20 ml, aguardando dois minutos antes de iniciar a costura.
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Complicações e casos difíceis
O descolamento de sutura é a complicação mais frequente. Acontece em cerca de 5 a 15 dos casos, dependendo do grau do e da técnica. Fatores de risco incluem anemia, diabetes, infecção e uso de corticoide. Quando acontece, o manejo é limpeza da ferida, retirada dos pontos se houver material reativo, e reconstrução em camadas com fio novo. Em casos selecionados de descolamento parcial sem infecção, pode-se optar por segunda intenção, deixando cicatrionar naturalmente, mas isso exige acompanhamento rigoroso. Um caso que ficou na minha cabeça foi de uma paciente com episiotomia mediana que evoluiu para descolamento completo no terceiro dia pós-parto. O parto tinha sido rápido, com muita pressão, e o tecido estava frágil por edema. Refiz a sutura em camadas usando vicryl 3-0, coloquei antibioticoprofilaxia com cefalexia e encaminhei para suporte de fibras e ferro. Cicatrizou em dez dias. A lição foi simples: não adianta colocar ponto bonito se o tecido não tem condição de sustentar. Às vezes o melhor é não suturar tudo de uma vez e deixar uma drenagem livre.
Outro ponto negligenciado é a dor pós-episiorrafia. A maioria das puérperas relata dor moderada a intensa nas primeiras 48 horas. Analgésicos comuns ajudam, mas bloqueio do plexo pudendo com bupivacaína de ação prolongada logo após o reparo reduz drasticamente a dor nas primeiras 12 horas. Não é mágica, mas é algo que poucos oferecem e que faz diferença real na recuperação precoce.
Quando evitar
Existem situações em que episiotomia não deve ser feita. Parto prévio sem trauma perineal significativo, cabeça fetal pequena, parto em água, posição não-supina, e assistência com presença constante de parteira ou enfermeira especializada estão entre os fatores que reduzem a necessidade do corte. Dados mostram que partos com assistência continuada têm taxa de episiotomia até cinco vezes menor sem aumento de lesões graves. O corte não é solução para distócia de ombros. Nesse caso, as manobras de McRoberts e Rubin são mais eficazes e menos danosas. Já vi episiotomia ser solicitada por erro de conduta nesses momentos, o que só piora o quadro.
Recuperação e acompanhamento
A recuperação típica dura de duas a quatro semanas para conforto básico e até seis semanas para sensação de normalidade completa. Higiene com água e sabão neutro após cada eliminações, compressas mornas nos primeiros três dias, e evitaçao de atividade física intensa por pelo menos seis semanas são o padrão. Sutura de vicryl é absorbida em média em 7 a 14 dias, mas o tecido ainda estará frágil nesse período. Se houver sinal de infecção — febre, dor crescente após o terceiro dia, secreção esverdeada com mau cheiro, eritema progressivo — procure atendimento. Infecção de sutura perineal não resolve sozinha e pode evoluir para abscesso.
Um detalhe prático que ajuda muito: sentar em superfície macia, usar travesseiro entre as pernas ao dormir de lado e evitar ficar sentada por períodos prolongados nos primeiros cinco dias reduz significativamente o desconforto. Parece bobo, mas é o tipo de coisa que faz diferença no dia a dia e que raramente aparece nos manuais.
