Diagnóstico clínico e manejo da eritroplasia de queyrat na prática
A eritroplasia de queyrat é uma carcinoma in situ de células escamosas que surge na mucosa do glande peniano ou do prepúcio. Tecnicamente, ela se enquadra no espectro das neoplasias intraepiteliais penianas (PIN), categoria 1 segundo a classificação da ISSVD. O paciente geralmente chega com uma placa vermelha brilhante, bem delimitada, às vezes com superfície verrucosa ou úmida. Pode coçar, doer com a relação sexual ou simplesmente ser notada por acaso. O diagnóstico definitivo depende de biópsia incisional ou excisional, nunca de suspeita clínica isolada. Um erro comum é tratar como infecção fúngica ou psoríase genital antes de pedir a peça. Já vi dois casos assim no consultório: o paciente usava corticoide tópico por semanas, a placa piorava e só na terceira consulta a biópsia veio confirmada. Não adianta insistir em tratamento empírico quando a lesão persiste por mais de três semanas.
Eritroplasia de queyrat: o que considerar antes de decidir o tratamento
O tratamento tem varias opções e a escolha depende do tamanho da lesão, da localização exata, da experiência do médico e da preferência do paciente. As principais linhas são cirurgia excisional, curetagem associada à eletrocoagulação, laser CO2, 5-fluoruracila tópica, imiquimode e fotodinâmica. Nenhuma é perfeita e todas têm taxa de recidiva significativa, entre 10 e 40 por cento dependendo da técnica e do seguimento. A excisão cirúrgica direta costuma ser a minha primeira escolha para lesões menores que dois centímetros em local acessível. O problema é que o glande é uma estrutura sensível e a remoção pode deixar estenose de meato ou deformidade cosmética. Quando a lesão é mais ampla ou multifocal, opto por laser CO2 em camadas, controlando a profundidade entre 3 e 5 milímetros para não entrar no corpão esponjoso. A cura acontece por reepitelização a partir dos apênicos residuais.
Aqui vai algo que poucos mencionam: a eritroplasia de queyrat pode coexistir com lesão invasiva em até 15 por cento dos casos, mesmo quando a biópsia superficial sugere apenas carcinoma in situ. Por isso a biópsia precisa ser profunda o suficiente, idealmente com bisturi e não apenas punch, e deve incluir as bordas e o centro da placa. Se o patologista relatar disqueratose atípica profunda ou perda da polaridade basal em mais de dois terços da espessura epitelial, o risco de invasão é real e o acompanhamento deve ser mais agressivo. Um detalhe prático que todo mundo esquece: o HPV tipo 16 está presente em cerca de 50 a 60 por cento dos casos, então o paciente deve ser perguntado sobre histórico de verrugas genitais e também encaminhado para rastreamento de outras neoplasias anogenitais. Homens comVIN extragenital ou lesão anal silenciosa já foram reportados na literatura como associação relevante.
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Em relação aos tópicos, a 5-fluoruracila a cinco por cento aplicada duas vezes ao dia durante quatro a seis semanas funciona em lesões superficiais, mas causa inflamação intensa e dor. O imiquimode a cinco por cento três vezes por semana por dez a dezesseis semanas tem resposta um pouco mais tolerável, mas a taxa de recidiva subsequente é alta se a lesão tiver espessura maior que grade epitelial completa. Eu costumo usar o imiquimode apenas em pacientes que recusam cirurgia ou como adjuvante pós-laser em casos multifocais. A fotodinâmica tópica com ácido aminolevulinico também é válida, especialmente para lesões finas e difusas, mas exige duas a três sessões e a dor durante a fotoativação pode ser limitante. A recidiva depois de três anos gira em torno de 20 por cento nos estudos, o que é similar a outras técnicas. Não existe vantagem clara absoluta de uma modalidade sobre a outra para a maioria dos casos.
O acompanhamento precisa ser mensal nos primeiros seis meses, depois trimestral no primeiro ano e semestral a partir do segundo. Qualquer nova placa vermelha na área tratada ou adjacente deve ser biopsiada sem delay. A progressão para carcinoma espinocelular invasivo ocorre em aproximadamente três a cinco por cento dos casos não tratados ou mal tratados, e nesse ponto o prognóstico muda drasticamente, exigindo penectomia parcial ou total em estágios mais avançados. Um ponto que gera confusão constante: o termo eritroplasia de queyrat e doença de Bowen peniana são usados como sinônimos na prática, mas alguns autores reservam queyrat para lesão em mucosa e Bowen para pele queratinizada. Na minha experiência diária, essa distinção não muda conduta, mas ajuda na padronização anatômica do laudo. Sempre peço para o patólogo descrever a localização exata, porque isso influencia a escolha da técnica cirúrgica.
Se você está lidando com um caso agora, anote o diâmetro máximo em milímetros, a distância do meato uretral, se há envolvimento do frenulo e se há adenopatia inguinal palpável. Esses quatro dados determinam a urgência e o porte da intervenção. Lesões a menos de um centímetro do meato merecem avaliação urológica imediata, não acompanhamento ambulatorial rotineiro.
