Como usar escala de braden e morse na prática
A escala de braden avalia risco de úlcera por pressão. A de morse avalia risco de quedas. São instrumentos diferentes, usados em contextos diferentes, mas que aparecem no mesmo prontuário e muitas vezes são preenchidos pela mesma pessoa. Vou explicar como funcionam de verdade, não como está nos livros.
O que precisa saber sobre escala de braden e morse
A braden tem seis subescalas: percepção sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrição e atrito e cisalhamento. Cada uma vai de 1 a 4 ou de 1 a 3, exceto atrito e cisalhamento que tem apenas 1 a 3. A pontuação total varia de 3 a 23. Quanto menor o número, maior o risco. Abaixo de 9 é risco muito alto, entre 10 e 12 é alto, 13 a 14 é moderado, 15 a 18 é leve. O problema é que muitos profissionais preenchem só no momento da admissão e esquecem de recalcular. A escala precisa ser refeita sempre que o paciente tiver mudança clínica relevante, cirurgias, nova internação em UTI, ou piora do estado geral. Não adianta ter uma pontuação bonita no entry e deixar ela parada por semana. Já a morse tem cinco itens: histórico prévio de quedas, diagnóstico secundário, auxílio para marcha, terapia intravenosa ou heparina, e estado mental. O escore varia de 0 a 125. Até 25 é risco baixo, 26 a 50 moderado, acima de 50 alto. A coisa que mais erram na morse é o item estado mental. Avaliar se o paciente "esquece as limitações" não é subjetivo se você olhar para o comportamento real. Um paciente que tenta levantar sozinho apesar da orientação de repouso absoluto já pontua alto aqui, independente do que ele responde num teste cognoscitivo formal. Eu já vi escala mal preenchida exatamente por isso: o enfermeiro marcou "orientado e com conhecimento das limitações" porque o paciente respondia corretamente às perguntas, quando na prática o mesmo paciente escalava a cama todas as noites.
Um caso que marcou foi com uma paciente geriátrica, 82 anos, internada por pneumonia. A escala de braden deu 14 no primeiro dia, classificando como risco leve. O que ninguém anotou foi que ela tinha Neuropatia periférica diabática avançada. Na subescala de percepção sensorial, o escore foi 3 (limitada), mas com neuropatia grave o correto seria 2, porque a capacidade de sentir pressão e dor estava significativamente comprometida mesmo que ela respondesse verbalmente. Mudei a pontuação para 13 no segundo day e escalonei as medidas de prevenção. Duas semanas depois ela desenvolveu uma úlcera estágio II no calcâneo direito, no local que ela realmente não sentia. Se tivesse sido pontuada corretamente desde o início, as trocas de decúbito teriam sido rigorosíssimas desde o primeiro dia. A morse também tem suas armadilhas. O item diagnóstico secundário vale 15 pontos automaticamente se houver qualquer diagnóstico além do principal. Na prática, quase todo paciente hospitalizado tem pelo menos um diagnóstico secundário, então esse item perde poder discriminatório. A solução é dar mais peso aos outros itens, principalmente histórico de quedas (25 pontos) e estado mental (15 pontos). Um paciente com score total de 40 porque tem diabetes como secundário mas é independente para marcha e orientado não tem o mesmo risco de um paciente com score 35 que caiu uma vez no último ano e tem confusão mental intermitente.
O atrito e cisalhamento na braden é a subescala mais ignorada e mais importante clinicamente. Muitos profissionais marcam sempre 3, achando que se o paciente está na cama e não se arrasta, o risco é baixo. Mas cisalhamento ocorre em qualquer transferência mal feita, em cualquier elevação do cabeceiral com o paciente deslizando, e em pacientes com nutrição comprometida a pele já está mais vulnerável. Se o paciente tem dificuldade para cooperar nas transferências ou há esforço necessário significativo, o correto é 2, não 3.
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Preenchimento correto passo a passo
Para a braden, avalie cada uma das seis categorias separadamente. Não deixe nenhuma em branco. Se o paciente está intubado e sedado, percepção sensorial é 1 (completamente limitada). Se está em dieta líquida pura e com perda de peso recente, nutrição pode ser 2 (provavelmente inadequada). Para a morse, verifique no prontuário se houve queda nos últimos 3 meses, confirme com o histórico de medicamentos se usa heparina ou acesso venoso, e observe diretamente a marcha do paciente, não apenas o que está escrito no médico. Uma informação útil: muitos hospitais têm os formulários impressos nos cards de enfermagem. Se o seu não tem, a braden e a morse estão disponíveis gratuitamente no site do Ministério da Saúde e em portais de gestão hospitalar. A versão oficial da braden foi desenvolvida por Barbara Braden e Nancy Bergstrom em 1987, e a morse por Rose Morse em 1986. Ambas são de domínio público.
Frequência de aplicação e quando reavaliar
A braden deve ser aplicada na admissão, a cada 24 horas em UTI, a cada 72 horas em enfermaria, e sempre que houver mudança clínica. A morse segue o mesmo padrão de reavaliação. Se um paciente era score baixo na braden no domingo e teve uma cirurgia sega na terça, a avaliação precisa ser refeita na quarta, porque mobilidade, atividade e percepção sensorial mudaram completamente. O ponto mais importante que pouca gente entende é que essas escalas são ferramentas de rastreio, não diagnósticas. Elas indicam risco, não previnem por si só. Uma paciente com braden 12 e morse 60 vai precisar de protocolo ativo de prevenção de úlceras E de queda, com elevador de leito baixo, call bell ao alcance, calçados adequados e supervisão constante. Ter a escala preenchida certinho no sistema não substitui a avaliação clínica contínua. Eu já vi prontuário com escores perfeitos e paciente caindo do leito porque o call bell estava do outro lado do quarto e o piso estava molhado. A escala não avalia fatores ambientais.
Outro problema comum: escala preenchida em duplicata. O mesmo formulário é copiado do papel para o sistema digital, e ai o profissional marca valores médios ou aproximados em vez de avaliar aobedeça. Isso gera falso senso de segurança. O ideal é aplicar a escala olhando o paciente, não olhando o prontuário do dia anterior. Se o paciente ontem tinha mobilidade reduzida e hoje está fazendo exercícios na cama, a pontuação de mobilidade muda de 2 para 3. Anotar "mantido" sem verificar é erro frequente. A braden também falha em pacientes com obesidade mórbida. A escala não tem item específico para massa corporal elevada, e o risco de úlcera por pressão nesses pacientes é maior do que o score sugere. Nesses casos, é recomendável complementar com avaliação de interface pressão-tecido e usar dispositivos de alívio de pressão adicionais, independentemente do escore.
Já a morse subestima quedas em pacientes com demência que não têm histórico registrado de queda, mas que tendem a caminhar desorientados. O item histórico de quedas depende do que está anotado no prontuário, e muitas vezes a família não relata quedas anteriores porque o paciente nunca caiu dentro do ambiente hospitalar. O estado mental mal avaliado nesse grupo leva a scores injustamente baixos. A solução é observar o comportamento real do paciente durante aInternação e ajustar o escore conforme a observação direta, não apenas o que consta no diagnóstico médico. Se quiser fazer os cálculos rapidamente, existem calculadoras online gratuitas. A USP e a UNESP disponibilizam versões em HTML para download. O importante é usar a escala como parte de uma avaliação clínica completa, não como checklist burocrático. Preencher para cumprir prazo é o mesmo que não preencher.
