Fase Pré Operatória

O que acontece antes do corte — e por que a maioria dos erros está aí

A fase pré operatória é aquele período entre o diagnóstico e a incisão, e é onde a maior parte dos problemas cirúrgicos realmente nasce. Não é teoria. Eu já vi procedimento bem indicado, tecnicamente impecável, ser sabotado por uma única informação errada no prontuário antes do paciente entrar no centro cirúrgico.

Fase pré operatória na prática: o que realmente precisa estar resolvido

Antes de qualquer coisa, a equipe precisa ter três coisas em mãos: o risco cirúrgico quantificado, as intercorrências clínicas controladas e o consentimento documental assinado e arquivado. O restante são detalhes de execução. Se você tem isso, o dia da cirurgia segue sem surpresas. Se não tem, todo o resto vira improvisação. O (avaliação de risco) depende do procedimento. Uma colecistectomia laparoscópica em paciente jovem com comorbidades controladas exige muito menos investigação do que uma ressecção colorretal em idoso com DPOC. Na minha experiência, o que mais gera complicação intraoperatória não é a técnica em si, mas pacientes que chegam ao centro cirúrgico com anticoagulantes não suspensos corretamente ou glicemia descontrolada. Ambos são identificáveis na fase pré operatória se a avaliação clínica for feita direito.

O protocolo padrão que eu sigo — e que recomendo para qualquer serviço que queira reduzir cancelamentos de última hora — é este: 1. Revisão completa do prontuário e histórico medicamentoso. Isso inclui antiagregantes plaquetários, anticoagulantes, hipoglicemiantes e corticoides em uso crônico. A suspensão ou adaptação desses medicamentos precisa ser definida com o médico assistente e registrada no prontuário antes do dia do procedimento. Um erro comum é assumir que o paciente "fez jejum e parou a medicação" sem confirmação verbal ou escrita. Já cancelei duas cirurgias porque o paciente continuava com varfarina sem ajuste de bridge com heparina, algo que estava anotado de forma ambígua no prontuário.

2. Exames complementares estritamente indicados. Nada de pedir hemograma, coagulograma e creatinina para todo mundo indiscriminadamente. A diretriz da American Society of Anesthesiologists (ASA) e os protocolos do Ministério da Saúde apontam que exames devem ser baseados em idade, procedimento e comorbidades. Para um cirurgião, saber que o paciente tem hemoglobina abaixo de 10 g/dL antes de uma cirurgia com sangramento esperado pode mudar todo o planejamento, incluindo a disponibilidade de sangue para transfusão. 3. Avaliação anestésica formal. Muitas vezes tratada como burocracia, a consulta anestésica é uma das etapas mais importantes da fase pré operatória. O anestesiologista identifica vias aéreas difíceis, alterações cardíacas assintomáticas e condições que podem complicar a recuperação. Na prática hospitalar, um ASA III ou IV aumenta significativamente o risco de complicações pós-operatórias, e isso precisa estar documentado antes da cirurgia.

4. Preparo intestinal e antibioprevenção. Para cirurgias colorretais, o preparo intestinal combinado com antibioticoprofilaxia adequada reduz infecções de sítio cirúrgico de forma documentada. Para procedimentos limpos, como uma hernioplastia inguinal, não há indicação de preparo intestinal. O erro aqui é aplicar protocolos de forma automati — muitos serviços ainda fazem preparo mecânico quando as diretrizes atuais não recomendam. 5. Consentimento livre e esclarecido. Não é apenas um formulário para arquivar. O paciente precisa compreender os riscos específicos do procedimento que vai realizar, não os riscos genéricos de "cirurgia abdominal". Um consentimento mal aplicado gera questões éticas e legais, e em casos de complicações conhecidas mas não comunicadas, a responsabilidade é do equipe cirúrgica.

6. Checagem final (checklist pré-cirúrgico). O WHO Surgical Safety Checklist exige confirmação de identidade do paciente, sítio cirúrgico marcado, antibiótico administrado dentro da janela de 60 minutos antes do corte, e disponibilidade de sangue quando indicado. Fazer isso de forma sistemática na fase pré operatória reduz erros de lateralidade e eventos adversos. Dados do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) mostram uma redução de cerca de 36% em mortalidade pós-operatória com a implementação consistente do checklist.

O que poucos mencionam sobre a fase pré operatória

A primeira coisa contraintuitiva: quanto mais complicado o caso, mais tempo você precisa dedicar à fase pré operatória, mas isso nem sempre se traduz em mais exames. Em cirurgia oncológica gástrica, por exemplo, o que mais impacta o desfecho não é o número de exames de imagem, mas o controle nutricional prévio e a avaliação da reserva funcional do paciente. Um paciente desnutrido com albumina abaixo de 3,0 g/dL tem risco de dehiscência de sutura significativamente maior, independente da técnica cirúrgica. A segunda coisa que poucos dizem abertamente: a fase pré operatória é o momento em que você decide se a cirurgia realmente vai acontecer, e não apenas como ela vai ser feita. Existem indicações relativas onde a melhor decisão é não operar — ou adiar. Uma artroplastia de quadril eletiva em paciente com infecção urinária não tratada, uma herniorrafia em idoso com insuficiência cardíaca descompensada recente, ou uma colecistectomia em gestante no terceiro trimestre. O cirurgista precisa ter coragem de remarcarem o procedimento quando o paciente não está nas condições ideais.

O problema é que pressão de leitos, fila de espera e metas institucionais muitas vezes incentivam o oposto. Eu já vi pacientes serem levados à cirurgia eletiva com creatinina duas vezes a basal porque "o leito estava liberado". Isso é erro grave de conduta, e a fase pré operatória existe exatamente para evitar isso.

Complicações que a fase pré operatória deveria prevenir

As principais complicações pós-operatórias que têm raiz na fase pré operatória mal conduzida incluem: eventos tromboembólicos (por falta de profilaxia adequada), infecções de sítio cirúrgico (por antibioticoprofilaxia mal Timing ou preparo inadequado), lesão de órgãos adjacentes (por conhecimento incompleto da anatomia do paciente), e descompensação de comorbidades (por não otimização clínica prévia). Em minha prática, um caso específico que marcou foi de um paciente diabético tipo 2 que seria submetido a uma apendicectomia. O hemoglobina glicosilada estava em 9,2%. O plano inicial era realizar a cirurgia no dia seguinte. Eu insisti em adiar para quatro semanas, com ajuste da terapia hipoglicemiante e acompanhamento endocrinológico. O paciente e a família ficaram frustrados inicialmente, mas a cirurgia foi realizada com segurança e o paciente evoluiu sem infecção de ferida operatória — algo que teria alta probabilidade de ocorrer se a cirurgia tivesse sido mantida com aquela glicemia descompensada.

Limitações e cenários onde a fase pré operatória padrão não funciona

O protocolo padrão tem limitações claras. Em emergências, como uma apendicite aguda comperitonite ou uma colecistite aguda grave, não há tempo para otimização clínica completa. Nestes casos, a fase pré operatória se resume a estabilização rápida: reposição hidroelectrolítica, antibioterapia empírica precoce e correção de coagulopatia se presente. O risco aumenta, mas o procedimento não pode ser adiado. Outra limitação importante: a fase pré operatória depende da qualidade da informação que chega ao cirurgião. Se o prontuário do paciente vem incompleto de outro serviço, ou se o paciente não remember o histórico medicamentoso, as decisões são tomadas no escuro. Neste caso, a única solução é investigar ativamente — contato com a unidade básica de saúde, busca de exames anteriores, e se necessário, realização de exames adicionais mesmo que o protocolo não exija.

Há também o problema da sobrecarga de exames. Alguns serviços exigem eletrocardiograma e radiografia de tórax para qualquer paciente acima de 50 anos, independentemente do procedimento. Isso gasta recursos e atrasa o circuito cirúrgico sem benefício comprovado para procedimentos de baixo risco. O cirurgião precisa saber quando questionar essas exigências institucionais e quando aceitar que o protocolo local prevalece, mesmo que não seja ideal. O que funciona na prática é tratar a fase pré operatória como um processo dinâmico, não como uma checklist estática. Ela começa quando o procedimento é indicado e só termina quando o paciente entra na sala cirúrgica. Cada dia nesse intervalo pode revelar uma nova informação que muda o planejamento. O cirurgião que não revisa o prontuário do paciente nas 24 horas anteriores à cirurgia está, na verdade, operando com informações desatualizadas.

Se você está implementando um protocolo de fase pré operatória em um serviço novo, comece pelo básico: padronize o que deve constar no prontuário pré-cirúrgico, defina quem é responsável por cada etapa e crie um fluxograma simples de encaminhamento. Não tente sofisticar antes de ter a base funcionando. A maioria dos serviços que falha na fase pré operatória não falha por falta de conhecimento técnico, mas por falta de processo estruturado e accountability definido. O resultado final é simples: pacientes que entram na fase pré operatória bem conduzidos têm menos complicações, menor tempo de internação e maior satisfação. Não éromântico, não é inovador, mas é o que os dados mostram há décadas. A questão é fazer acontecer de forma consistente, e não apenas no papel.