O que é a hidrocefalia de pressão normal e como classificar
A hidrocefalia de pressão normal é uma condição neurológica onde o líquor se acumula nos ventrículos cerebrais de forma crônica, sem elevação sustentada da pressão intracraniana. O paciente geralmente apresenta a tríade clássica: gaita aprásica, distúrbio cognitivo e incontinência urinária. O diagnóstico é clínico e de imagem, mas a codificação para fins de saúde suplementar e notificação exige o uso correto do CID-10.
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No CID-10, a hidroficefalia de pressão normal está classificada sob o código G91.2. Esse código descreve especificamente a hidrocefalia de pressão normal, seja ela idioática, adquirida ou pós-hemorágica. É importante não confundir com G91.0 (hidrocefalia obstrutiva) ou G91.1 (hidrocefalia comunicante aguda). O G91.2 se aplica exclusivamente quando a pressão medida via punção lombar está dentro da faixa considerada normal (geralmente abaixo de 200-250 mmH2O), mas há ventriculomegalia significativa nos exames de imagem. Na prática clínica brasileira, eu vi bastante erro de codificação nesse ponto. Um colega meu uma vez registrou um paciente com hidrocefalia de pressão normal como G91.1 porque o laudo de ressonância magnética simplesmente dizia "hidrocefalia comunicante". O laudo não tinha mencionado o gradiente de pressão. A gente ficou preso em uma auditoria do plano de saúde por duas semanas tentando justificar a mudança para G91.2, porque o CID precisa de suporte clínico e não apenas radiológico. O protocolo que a gente adotou foi: pedir manometria de LP documentada e anexar ao prontuário antes de qualquer revisão de internação. Funcionou na maioria dos casos, mas levou tempo desnecessário.
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O que pouca gente explica é que o G91.2 tem uma nuance importante sobre a origem. Se a hidrocefalia é pós-hemorragica subaróidea, alguns sistemas de auditoria aceitam G91.2 combinado com a causa subsequente (I61 para hemorragia intracerebral, por exemplo). A coding guidelines do Brasil permitem essa combinatoriedade quando a etiologia é relevante para o tratamento. Mas se o paciente tem hidrocefalia de pressão normal idioática do adulto — a forma mais comum —, aí é só G91.2 mesmo, sem código adicional de causa. Um problema real que eu encontrei recentemente foi com pacientes encaminhados para o teste de derretimento lombar (large volume LP). A auditoria do convênio questionou o procedimento porque o código G91.2 sozinho não justifica, na visão deles, a colocação de derivativo ventrículo-peritoneal. O que resolveu foi documentar o resultado positivo no teste de derretimento — melhora gaita e cognitiva aferida de forma objetiva antes e depois da retirada de 30 a 50 ml de líquor. Sem esse registro estruturado no prontuário, o reembolso cai. Muitos médicos esquecem de anotar a escala de avaliação (mini-mental, teste de marcha cronometrado) de forma seriada. Um detalhe prático: use sempre a mesma escala e a mesma hora do dia nas avaliações pré e pós-derretimento. Variação circadiana pode falsear o resultado cognitivo e fazer o teste parecer negativo quando não é.
Sobre a classificação diferencial, tem uma armadilha comum. Hidrocefalia de pressão normal idioática precisa ser distinguida de Demência com Corpos de Lewy, Alzheimer e doença de Parkinson com distúrbio da marcha. A ressonância ajuda, mas não é suficiente sozinha. Ventriculomegalia proporcional ao grau de atrofia cerebral — o chamado sign de tight high convexity — é mais sugestivo de hidrocefalia. Se os sulcos estão muito alargados proporcionalmente aos ventrículos, pense em processos neurodegenerativos, não em HPN. Esse distinction altera completamente o CID usado e o caminho do paciente. Outro ponto que merece atenção: o CID-10 é limitado para capturar a severidade. Ele não diferencia um G91.2 leve de um G91.2 avançado. Por isso, em protocolos de pesquisa ou em sistemas que exigem estratificação, some-se ao código principal dados clínicos complementares como o escore no teste de marcha de 10 metros, tempo para levantar da cadeira, e resultado do teste de derretimento. Isso faz diferença em ensaios clínicos e em comitês de ética que avaliam a indicação cirúrgica.
Se você está compilando dados epidemiológicos ou submetendo casos a comitê de óbito, certifique-se de que o laudo neurocirúrgico menciona explicitamente a medição da pressão do líquor no momento do diagnóstico. Sem isso, a classificação como G91.2 fica vulnerável a contestação. O ideal é ter pelo menos uma punção lombar diagnóstica com manometria documentada, ressonância com ventriculomegalia desproporcional, e evolução clínica compatível — mesmo que antes do tratamento definitivo.
