Iatrogenia No Idoso

O problema real da iatrogenia no idoso

A iatrogenia no idoso é uma das causas mais frequentes de internação hospitalar e descompensação clínica, e a maioria dos casos não vem de erro médico grosseiro. Vem de receita em cadeia, donde cada prescrição se soma a outra sem uma avaliação global do risco-benefício. O paciente chega com cinco, seis, oito medicamentos. Cada um foi indicado por um especialista diferente, em momentos diferentes, sem ninguém fazer a conta final de sobrecarga. O que pouca gente assume abertamente é que protocolos padronizados de prescrição foram desenhados para população adulta geral, não para idosos com farmacocinética alterada, função renal reduzida e polifarmácia. Os dados clínicos mostram que a incidência de reações adversas a medicamentos na população idosa pode chegar a 30-50% em serviços de internação. Isso é alto. E a maior parte dessas reações é previsível se você olhar para a lista de medicamentos do paciente antes de fechar qualquer nova prescrição.

Iatrogenia no idoso: o que acontece na prática

A iatrogenia no idoso se manifesta de formas muito específicas que não aparecem nos manuais de forma clara. A mais comum é a sobredosagem relativa por alterações na clearance renal. Um idoso com creatinina de 1,4 mg/dL pode ter taxa de filtração glomerular real abaixo de 30 mL/min, mesmo que o laboratório não destaque isso de forma óbvia. Medicamentos como metformina, gabapentina, digoxina e muitos antibióticos se acumulam nessa faixa de função renal, e a dose padrão do rótulo não se aplica. Outro ponto que vejo frequentemente é o efeito cascata. Você prescreve um antiemético para náusea causada por um medicamento anterior. O antiemético causa sedação. A sedação leva a queda. A queda gera fratura. A fratura gera internação. Tudo isso começou com uma náusea que poderia ter sido manejada de outra forma. Esse tipo de sequência é a cara da iatrogenia, e acontece todos os dias em consultórios e prontuários eletrônicos.

Método de abordagem clínica

O primeiro passo é revisar a medicação atual com critérios estruturados, não só com bom senso. Os critérios STOPP/START são amplamente validados e identificam prescrições potencialmente inadequadas em idosos. O STOPP (Screening Tool of Older Persons' Prescriptions) aponta interações perigosas e duplicidades. O START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) identifica oportunidades de terapêutica adequada que estão sendo omitidas. Usar esses dois critérios juntos reduce significativamente a exposição a medicamentos de risco. A revisão medicamentosa deve seguir esta ordem prática:

Primeiro, liste todos os medicamentos atuais, incluindo fitoterápicos e suplementos. Muitos pacientes não relatam o que compram em farmácia por conta própria. Segundo, calcule a TFGe com a fórmula CKD-EPI ajustada para idade e sexo, não confie apenas na creatinina sérica isolada. Terceiro, identifique medicamentos do Beers Criteria ou STOPP que o paciente ainda usa. Quarto, para cada medicamento, pergunte: qual é a indicação atual? Ainda existe? Qual é o benefício esperado versus o dano provável considerando a idade e comorbidades? Uma ferramenta útil nesse processo é o algoritmo de deprescribing. Ele não é sobre cortar medicamentos por cortar. É sobre descontinuar o que não traz benefício proporcional ao risco. A literatura mostra que intervenções estruturadas de deprescribing podem reduzir reações adversas em cerca de 40% em coortes de idosos institucionalizados. O número varia conforme a qualidade da intervenção e a adesão do paciente, mas a direção do efeito é consistente.

Um caso concreto que aprendi na prática

Tive um paciente de 82 anos em ambulatório que estava em uso de losartana, hidroclorotiazida, amlodipino, eszopiclona, Donepezila e metformina. A queixa principal era tontura frequente e quedas recorrentes. O histórico mostrava que a hidroclorotiazida havia sido adicionada anos antes para pressão arterial, quando a pressão estava mal controlada. Na ocasião da revisão, a pressão média era 128/72, dentro da meta para idosos fragilizados. A TFG estimada estava em 38 mL/min. A hidroclorotiazida estava contribuindo para hiponatremia leve crônica e desidratação intravascular recorrente. A intervenção foi a suspensão da hidroclorotiazida e acompanhamento de eletrólitos em 7 dias. Em 14 dias, a frequência de quedas caiu de três vezes por semana para zero. A tontura desapareceu. O sódio normalizou. O custo foi zero, exceto pela necessidade de monitoramento. Esse tipo de caso é rotina quando se faz a revisão criteriosa. O problema é que a revisão criteriosa não cabe na agenda de 15 minutos que a maioria dos sistemas de saúde oferece para consulta de geriatra ou clínico geral.

Ferramentas e recursos

Para quem trabalha com idosos, ter acesso a critérios atualizados é essencial. O Beers Criteria da American Geriatrics Society é atualizado anualmente e está disponível gratuitamente no site da própria sociedade. O STOPP/START versão 3 também tem versões online gratuitas em vários sites de geriatria. Não existe um aplicativo único que faça tudo, mas combinar a revisão manual com essas tabelas de referência reduz drasticamente o risco de passar algo perigoso. Um ponto importante é que sistemas eletrônicos de prescrição muitas vezes não alertam para interações relevantes especificamente na população idosa. Eles avisam sobre interações genéricas entre dois medicamentos, mas não consideram que um idoso com TFG 35 não deve receber certas combinações que seriam aceitáveis em um adulto de 40 anos. O alerta do software não substitui o julgamento clínico baseado nos critérios de prescrição adequada.

Limitações e armadilhas conhecidas

Os critérios STOPP/START e Beers têm limitações que precisam ser reconhecidas. Eles são baseados em evidência de população geral e podem não capturar nuances de pacientes com múltiplas comorbidades que foram excluídas dos estudos originais. Um medicamento considerado inadequado pelos critérios pode ser necessário em um paciente específico. O critério é um ponto de partida, não uma regra absoluta. Outra limitação prática é que a implementação desses critérios na rotina clínica exige tempo. Sem dedicated time para revisão medicamentosa, a iatrogenia continua acontecendo. Modelos de consulta de revisão de medicamentos com duração de 30 a 45 minutos, em que um farmacêutico clínico ou enfermeiro especializado conduz a revisão sob supervisão médica, têm demonstrado resultados superiores aos modelos convencionais em estudos controlados. Onde esse modelo não está disponível, o clínico geral precisa ser o filtro final, o que nem sempre é sustentável.

A polifarmácia definida arbitrariamente como cinco ou mais medicamentos também não é sinônimo de iatrogenia. Alguns idosos estabilizados com doenças crônicas complexas realmente precisam de seis, sete medicamentos. O problema não é o número em si, mas a presença de medicamentos cujos riscos superam os benefícios no contexto daquele paciente específico. A avaliação deve ser individualizada, não numérica. O que funciona na prática é a combinação de critérios estruturados, cálculo de função renal adequado para idade, comunicação com o paciente e familiares sobre o propósito de cada medicamento, e disposição para descontinuar o que não agrega valor. A iatrogenia no idoso se previne com método, não com intenção. Intenção existe em todos os prescrito. Método é o que separa o resultado bom do resultado ruim.