Sobre a infecção por Entamoeba histolytica
A maioria das pessoas que pesquisam sobre o que é amebíase não se dão conta de que cerca de 90% das infecções por Entamoeba histolytica são assintomáticas. O parasita fica ali, formando cistos que são eliminados nas fezes, e o paciente não sente absolutamente nada. A primeira vez que percebi isso na prática foi quando um colega meu fez exame de rotina e encontrou cistos. Ele estava em viagem, tomando todos os remédios possíveis para diarreia, e a verdadeira causa era esse protozoário. Tratamento padrão: metronidazol 750mg três vezes ao dia por dez dias. Resolveu rápido.
o que é amebíase
A amebíase é uma infecção intestinal causada pelo protozoário Entamoeba histolytica. Transmite-se pela via fecal-oral, basicamente através de água ou alimentos contaminados com cistos do parasita. Os sintomas variam de diarreia branda a disenteria amebiana grave, com sangue e muco nas fezes. Em casos menos comuns, o parasita migra para o fígado e forma abscessos hepáticos amebianos, que são uma emergência médica. O diagnóstico laboratorial padrão envolve coprológico com busca de cistos e trofozoítos. Mas aqui vai o que a maioria dos médicos e estudantes não aprende direito: o exame de fezes comum tem taxa de falsos negativos altíssima se não for feito corretamente. A coleta precisa ser em tubo com preservante (PVA ou formalina 10%), o exame deve ser feito em até 24 horas após a evacuação, e idealmente pedem-se três amostras em dias alternados porque a eliminação de cistos é intermitente. Já vi laboratório rejeitar amostra porque o técnico não sabia que cistos sobrevivem até duas semanas em preservante adequado.
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Outra coisa que pouca gente leva a sério: a diferenciação entre Entamoeba histolytica e Entamoeba dispar. Pelo método morfológico convencional em lâmina corada, são morfologicamente idênticos. A E. dispar é comensal, não causa doença. Se o laboratório não faz teste imunoenzimático ou PCR, o resultado pode superestimar dramaticamente a prevalência de amebíase numa população. Isso acontece porque laboratórios de atenção básica frequentemente reportam qualquer Entamoeba como histolytica sem confirmação molecular ou sorológica. O tratamento para amebíase invasiva segue um protocolo bem estabelecido. Primeiro se usa um tissue amebicide como metronidazol ou tinidazol para eliminar as formas invasivas nos tecidos. Depois, e aqui está o erro mais comum, é obrigatório um luminal amebicide como paromomicina ou diloxanida furoato para eliminar os cistos que ficaram no lume intestinal. Se pular essa segunda etapa, o paciente continua eliminando cistos por semanas e infecta outras pessoas. A recidiva é frequente quando se usa apenas metronidazol isoladamente.
Em.abscesso hepático amebiano, a abordagem muda. A drenagem cirúrgica de rotina não está indicada na maioria dos casos. Metronidazol sozinho resolve abscessos hepáticos em cerca de 90% das vezes, geralmente com melhora clínica em 72 horas. Só se considera drenagem por imagem quando não há resposta ao tratamento farmacológico após 5 a 7 dias ou quando o abscesso está em risco de ruptura. Já acompanhei um caso em que o médico insistiu em drenagem imediata antes de sequer iniciar o antibiótico, e o paciente passou por um procedimento desnecessário com risco de sangramento e infecção secundária. A profilaxia é simples mas dificilmente aplicada completamente. Filtragem ou fervura da água, higiene adequada dos alimentos, saneamento básico. Em áreas endêmicas como partes do Nordeste brasileiro, a prevalência pode ultrapassar 30% em comunidades rurais sem acesso a água tratada. Viajantes que vão a essas regiões devem evitar água de fonte desconhecida, gelo, saladas cruas e frutas não descascadas pessoalmente. O risco real não é tão alto assim para turistas que ficam em hotéis com infraestrutura, mas a combinação de estresse, mudança alimentar e possível contaminação hídrica justifica cautela.
Complicações fora do trato gastrointestinal são raras mas sérias. Além do abscesso hepático, pode ocorrer Ameboma, que é uma massa granulomatosa que simula tumor colorretal. Pacientes com Ameboma muitas vezes passam por colonoscopia e biópsias repetidas antes do diagnóstico correto, porque a apresentação clínica se confunde com câncer. O tratamento com metronidazol resolve o Ameboma, então o diagnóstico diferencial é essencial para não encaminhar o paciente para cirurgia desnecessária. A resistência a nitroimidazóis existe mas é incomum. Há relatos esporádicos no sul do sudeste asiático, onde linhagens com menor suscetibilidade ao metronidazol foram descritas. No Brasil não tenho registro de surtos relacionados a resistência tratável com as doses convencionais. Se um paciente não responder ao tratamento padrão num prazo de 5 a 7 dias, o mais provável é diagnóstico incorreto ou infecção mista, não resistência parasitária em si.
