O que é icterícia do recem nascido na prática
Icterícia neonatal é o amarelamento da pele e da esclerótica (parte branca dos olhos) causado pelo acúmulo de bilirrubina no sangue. A bilirrubina é um subproduto da quebra dos glóbulos vermelhos, e nos recém-nascidos isso acontece com mais frequência porque o fígado ainda está imaturo e não consegue processar todo o volume rapidamente. Acontece em cerca de 60% dos bebês nascidos a termo e em 80% dos prematuros. Na maioria absoluta dos casos, passa sozinho ou com tratamento simples. Mas existem faixas de bilirrubina onde isso não é mais uma questão de observação.
Sinais, causas e o que fazer
Os sinais aparecem primeiro no rosto e vão descendo para o tórax, abdômen e membros conforme os níveis sobem. Se o bebê estiver apenas levemente amarelado nos primeiros três dias de vida, normalmente é icterícia fisiológica. Se o amarelamento aparece nas primeiras 24 horas, isso já é um sinal de alerta vermelho e precisa de investigação imediata, porque indica causa patológica. As causas patológicas mais comuns que eu vejo na prática são incompatibilidade sanguínea (rhesus ou ABO), déficit de G6PD, sepse, hemorragia intracraniana e atresia de vias biliares. A atresia de vias biliares é particularmente traiçoeira porque o bebê pode parecer bem desenvolvido e a icterícia só é percebida quando as fezes já estão descoradas. Esse detalhe das fezes brancas ou cor de argila é um dos poucos sinais clínicos que passam despercebidos pelos pais e por profissionais inexperientes. Eu orientei uma mãe a notar as fraldas do filho dela no quarto dia de vida. As fezes estavam amareladas, não brancas, mas quando eu vi pessoalmente, eram bem claras demais. Fez ultra, depois colangioressonografia, e confirmamos obstrução biliar. Se a mãe tivesse esperando mais alguns dias, a janela para o tratamento cirúrgico já teria fechado.
O exame de bilirrubina total e frações (direta e indireta) é o padrão. Níveis de bilirrubina direta (conjugada) elevados nunca são considerados fisiológicos e exigem trabalho complementar imediato: ultrassonografia de abdômen, testes hepáticos completos, hemograma com reticulocitos e, quando necessário, estudos genéticos. O tratamento padrão para icterícia indireta elevada é a fototerapia. Luz azul-esverdeada em torno de 460-490 nanômetros converte a bilirrubina em isômeros excretáveis sem necessidade de metabolização hepática. Em casos mais graves, indica-se a troca sanguínea. A fototerapia domiciliar com fibras ópticas existe, mas tem limitações sérias. A distância da fonte de luz, a exposição parcial do corpo e a temperatura ambiente comprometem a eficácia. Em duas ocasiões eu vi níveis de bilirrubina subirem apesar de o bebê estar em fototerapia domiciliar. A solução foi internação convencional.
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Valores de corte que importam
Não adianta dar um número solto. O manejo depende da idade gestacional, idade em horas de vida e presença de fatores de risco. Para um recém-nascido a termo saudável, a fototerapia geralmente é iniciada quando a bilirrubina total sérica ultrapassa 15 mg/dL nas primeiras 72 horas. Para prematuros de 35 a 37 semanas com fatores de risco, o limite cai para cerca de 10 mg/dL no mesmo período. Bebês muito prematuros com menos de 32 semanas podem precisar de fototerapia com valores abaixo de 5 mg/dL dependendo das horas de vida. Esses números são aproximações. O gráfico do AAP e as curvas de Bhutani ainda são a referência clínica. Alguns pediatras e até serviços de urgência cometem o erro de tratar baseado apenas na bilirrubina total sem verificar as frações. Se a bilirrubina direta estiver elevada, a fototerapia sozinha não resolve. O bebê precisa de investigação de causa obstructiva ou metabólica. Eu já vi dois casos em que a troca sanguínea foi indicada tardia porque o time inicial focou apenas no valor total e ignorou a fração direta.
Hemorragia subdurana e icterícia
Uma causa menos óbvia que muita gente ignora é a hemorragia subdurana ou caput succedaneum de parto. O sangramento resulta em carga extra de bilirrubina pela quebra dos hemácias no tecido subcutâneo da cabeça. Eu atendi um bebê nascido por parto vaginal com fórceps que tinha um cefalohematoma volumoso. A bilirrubina disparou no terceiro dia. A solução foi fototerapia padrão enquanto o hematoma era reabsorvido naturalmente. Nada cirúrgico. A única coisa que muda o manejo é saber que o hematoma existe e monitorar a curva de bilirrubina de 12 em 12 horas.
Amamentação e icterícia
A icterícia do leite materno é real e diferente da icterícia por falta de ingestão. A primeira surge tipicamente após a primeira semana de vida, quando a bilirrubina indireta sobe lentamente devido a fatores no leite que inibem a conjugação hepática. Não precisa suspender a amamentação. O suporte clínico com fototerapia se necessário e acompanhamento ambulatorial resolve. Já a icterícia por baixo aporte calórico aparece mais cedo, nos primeiros cinco dias, e responde à melhoria da técnica de pega e frequência de mamadas. Um erro comum é diagnosticar icterícia do leite materno em um bebê de três dias com perda ponderal de 12%. Isso não é icterícia materna, é déficit de ingestão. A correção nutricional resolve. A fototerapia só seria indicada se a bilirrubina ultrapassasse o percentil de risco para a idade em horas.
Se o seu bebê apresentar amarelamento nas primeiras 24 horas, dificuldades para mamar, letargia, fezes claras ou urina escurecida, procure atendimento. O restante dos casos segue monitoramento simples com consulta de puericultura e bilirrubinemia de rotina quando indicado pelo pediatra.
