Pessoa Entubada Com Pneumonia

O manejo na prática

pessoa entubada com pneumonia

Avental, luvas, oxímetro no dedo, pressão arterial monitorizada e o ventilador que não desliga. Começa assim quando você entra na UTI para cuidar de uma pessoa entubada com pneumonia. Não tem mistério, é fisiologia aplicada sob pressão. A pneumonia causa infiltrados nos pulmões, a intubação protege as vias aéreas e mantém a oxigenação, mas o equilíbrio é frágil. O primeiro passo é verificar se a ventilação está adequada. Olho para o monitor e vejo a curva de fluxo, a pressão das vias aéreas, a saturação. Se a paciente está com dificuldade respiratória, a primeira coisa que eu checo é se o tubo está no lugar certo. Deslocamento do tubo endotraqueal é mais comum do que se imagina, especialmente quando a pessoa tossir ou virar a cabeça. Eu já vi duas vezes em uma semana o tubo avançando para o brônquio principal direito durante uma troca de posicionamento. O resultado foi dessaturação rápida e necessidade de intubação de novo. A solução foi fazer uma radiografia de tórax de urgência e reposicionar o tubo sob visão direta, usando laringoscópio e guia de plástico quando necessário.

O segundo ponto é a sedação. Pessoas intubadas com pneumonia geralmente precisam de sedação leve a moderada. Demasiada sedação causa hipotensão e prolonga a descontinuação do ventilador. De menos e a paciente lucha contra o aparelho, o que piora a oxigenação. Eu uso propofol em infusão contínua quando o paciente tem estabilidade hemodinâmica, mas se a pressão cair, troco para midazolam com dose fracionada. Monitorizo a profundidade da sedação com escore Ramsay ou BIS, dependendo da disponibilidade do serviço. O antibiótico é o terceiro pilar. Pneumonia hospitalar e associação comVentilador tem patogenia diferente de pneumonia comunitária. Os germes mais frequentes são pseudomonas aeruginosa, staphylococcus aureus resistente à meticilina, e enterobactérias multirresistentes. Eu sempre pego hemocultura e aspirado traqueal antes de iniciar o antibiótico, a não ser que o paciente esteja instável. Nesse caso, inicio empiricamente e ajusto depois. O esquema costuma ser cefepima ou meropenem mais vancomicina ou linezolida, dependendo da prevalência local de MRSA.

Outro detalhe que os iniciantes ignoram é a fisioterapia respiratória. Aspiração endotraqueal deve ser feita com técnica asséptica, rotação dos segmentos pulmonares e posicionamento decúbito lateral quando possível. Eu recomendo drenagem postural a cada quatro horas, a menos que haja contraindicação neurológica ou ortopédica. Pneumonia com atelectasia progressiva melhora quando você mobiliza as secreções. Já vi casos em que o paciente não melhorava e uma simples mudança de posição, combinada com vibração mecânica, fez a diferença na saturação. O desmame do ventilador é um processo que exige paciência. Teste de respiração espontânea durante trinta minutos a uma hora é o padrão. Se a paciente respira bem, tolera a pressão, a frequência respiratória fica abaixo de trinta e a saturação mantém acima de noventa, pode-se tentar o extubação. Mas o risco de reintubação é real. Fatores de risco incluem idade avançada, fraqueza muscular, secreções abundantes e pneumonia grave. Em pacientes com pneumonia associada a ventilador, a taxa de reintubação pode chegar a vinte por cento. Por isso, eu prefiro manter a intubação até que a infecção esteja controlada e a função respiratória consolidada.

Outra complicação frequente é a lesão pulmonar induzida pelo ventilador. Pressões altas, volumes correntes elevados e PEEP inadequada podem causar barotrauma e volutrauma. Eu ajusto o ventilador para proteger o pulmão: volume corrente de seis a oito mililitros por quilograma de peso ideal, pressão platô abaixo de trinta centímetros de água e PEEP suficiente para manter os alvéolos abertos. Em casos mais graves, recosto a paciente em decúbito ventral por duas a quatro horas diárias, o que melhora a ventilação-perfusão. A nutrição também merece atenção. Uma pessoa entubada com pneumonia gasta energia adicional para combater a infecção e manter a respiração mecânica. Início nutrição enteral precocemente, dentro de vinte e quatro horas, usando sonda nasogástrica ou nasoenteral. Se houver intolerância gástrica, avanco para jejuno. O custo metabólico da desnutrição em UTI é alto e aumenta a mortalidade.

Por fim, o acompanhamento laboratorial. Gasometria arterial a cada seis a doze horas no início, depois conforme a estabilidade. Hemograma, creatinina, eletrólitos e cultura de escarro quando indicado. Se a pneumonia não responder ao tratamento em quatro dias, eu repenso o diagnóstico e peço tomografia de tórax para avaliar abscesso, empiema ou bronquite obstrutiva. Às vezes, o que parece pneumonia refratária é um tromboembolismo pulmonar ou uma reação medicamentosa. O manejo de uma pessoa entubada com pneumonia exige vigilância constante, ajuste fino dos parâmetros e decisão clínica embasada em evidências. Cada paciente responde de forma diferente e a literatura mostra que protocolos padronizados reduzem tempo de ventilação e internação, mas não eliminam a necessidade de julgamento clínico. A experiência na beira do leito é o que diferencia um protocolo aplicado de um cuidado efetivo.