Riscos Do Cateterismo Em Idosos

O que acontece de fato quando se faz um cateterismo cardíaco em quem tem mais de 75 anos

O procedimento em si é semelhante ao de qualquer adulto: acesso vascular, navegação até as coronárias ou cavidades cardíacas, injeção de contraste e, se necessário, angioplastia com stent. O problema é que o organismo idoso responde de maneira diferente. A função renal cai, os vasos são mais frágeis, a complacência arterial diminui e a reserva hemodinâmica é pequena. Isso significa que complicações que em um paciente de 50 anos passam despercebidas podem se tornar graves num idoso.

riscos do cateterismo em idosos: o que realmente importa

O risco maior que a literatura e a prática clínica mostram com mais força é a lesão renal pós-contraste. Em idosos, a taxa de filtração glomerular basal já está reduzida, muitas vezes abaixo do que o cálculo convencional indica, porque a creatinina sozinha subestima essa queda. Um paciente com creatinina 1,3 mg/dL pode ter uma TFGe de 40 mL/min se for idoso e magro. Isso eleva significativamente o risco de nefropatia induzida por contraste. A abordagem padrão inclui hidratação intravenosa com soro fisiológico 0,9% na dose de 0,5 a 1 mL/kg/hora nas 6 a 12 horas antes e depois do procedimento, além de limitar o volume de contraste a menos de 3 mL/kg de peso corporal. Quando o risco renal é alto, uso de CO2 como meio de contraste em coronariografias selecionadas ou técnicas de angiografia sem contraste podem ser alternativas viáveis. Acompanhei um caso recente que ilustra bem isso. Um homem de 82 anos, 58 kg, creatinina basais de 1,2 mg/dL, foi encaminhado para cateterismo diagnóstico por dor torácica. O cálculo pela fórmula MDRD deu uma TFGe de 48 mL/min, aparentemente aceitável. Mas a equação de Cockcroft-Gault, que considera peso e idade de forma mais precisa nesse grupo, mostrou 28 mL/min. Decidimos adiar o procedimento por 48 horas, iniciar hidratação IV protelada e usar apenas 40 mL de contraste iodado. O paciente não desenvolveu insuficiência renal aguda. Se tivéssemos seguido apenas a creatinina e a MDRD, provavelmente teria havido lesão renal significativa. Esse tipo de discrepância entre fórmulas é mais comum do que se imagina e faz diferença real no desfecho.

Outro risco relevante é o sangramento no local de punção. A arteriosclerose torna as artérias mais rígidas e menos complianceáveis, o que dificulta o selamento natural do trato de punção após a remoção do cateter. O uso do método de compressão manual tradicional ainda é muito frequente, mas estudos mostram que dispositivos de fechamento vascular como o Angio-Seal ou o StarClose reduzem o tempo de hemostasia e a incidência de hematomas grandes quando o tempo de trombina ativada pós-procedimento é monitorado. Mesmo assim, em idosos com calcificação severa da ilíaca ou femoral, esses dispositivos podem falhar ou ser contraindicados. Nesses casos, a compressão manual prolongada por 20 a 30 minutos com monitorização de pulsos distais permanece como a opção mais segura. A arritmia durante o procedimento também merece atenção. A condução elétrica do coração idoso frequentemente apresenta fibriloaterismo ou bloqueios de ramo pré-existentes. A manipulação cateter dentro do ventrículo direito pode desencadear taquicardia ventricular ou bloqueio atrioventricular completo transitório. Eu vejo isso com regularidade em pacientes com doença de Lenègre ou fibrose do sistema de condução. O manejo é imediato: cessar a manipulação, administrar adenosina se houver taquicardia ventricular monomórfica sustentada, e estar pronto para marcapasso temporário transvenoso. Ter o equipamento de emergência e o cardiólogo eletrofisiologista disponível no laboratório não é luxo, é necessidade.

A reação alérgica ao contraste iodado é menos frequente em idosos do que em adultos mais jovens, mas quando ocorre, a resposta pode ser mais grave devido à menor reserva respiratória e cardiovascular. Reações anafilactoides exigem manejo agressivo com epinefrina, corticoide e antihistamínico. A pré-medicação com prednisona oral 50 mg 12 horas antes e difenidramina 50 mg IV 1 hora antes do procedimento ainda é a estratégia mais utilizada, embora sua eficácia real na prevenção de reações graves seja discutível na literatura recente. O que funciona de fato é o uso de contraste iso-osmolar ou baixo osmolar em vez de alto osmolar, combinado com hidratação adequada. Há ainda o risco de embolia cerebronasal durante a coronariografia, especialmente quando há ateroma móvel ou cálculo na aorta ascendente. O manejo aqui é puramente preventivo: evitar manobras agressivas com o guia-coronário, usar cateteres de ponta suave e preferir a via femoral quando a aorta torácica tem calcificação significativa. Uma vez que o embolo ocorre, as consequências podem ser devastadoras, com AVC isquêmico significativo em até 0,3% dos casos em idosos, contra menos de 0,1% em pacientes mais jovens.

O risco de morte intraprocedimental ou em 30 dias é baixo em cateterismos diagnósticos, na faixa de 0,05% a 0,1%, mas aumenta exponencialmente quando há insuficiência cardíaca avançada, fração de ejeção abaixo de 35%, ou quando o procedimento é de emergência em um paciente instável. Nestes casos, a análise de risco com escores como o GRACE ou o TIMI ajuda a quantificar o risco real e a decidir se o benefício justifica o procedimento. Um ponto que muitos não consideram é a descompensação da diabetes mellitus pós-cateterismo. O contraste iodado pode causar lesão tubular direta e a deshidratação relativa do jejum procedural eleva a glicemia. Em idosos diabéticos, isso se traduz em oscilações glicêmicas significativas que prolongam a internação. A recomendação é suspender metformina 48 horas antes e depois do procedimento, manter a glicemia entre 140 e 180 mg/dL durante a internação, e hidratar ativamente para evitar desidratação. A metformina só deve ser reiniciada após confirmação de que a função renal está estável.

Outro aspecto prático é a delirium pós-operatória. Até 25% dos idosos submetidos a procedimentos cardíacos invasivos desenvolvem confusão mental aguda nas primeiras 48 horas, especialmente aqueles com comprometimento cognitivo prévio. Fatores contribuintes incluem privação de sono no laboratório, uso de benzodiazepínicos para sedação, dor mal controlada e desorientação temporal. A estratégia mais eficaz é a manutenção da orientação espaço-temporal, evitando sedação profunda desnecessária, e envolvimento da família no pós-procedimento imediato. O cateterismo cardíaco em idosos não é proibido, mas exige planejamento diferente. A hidratação renal, o controle glicêmico, a prevenção de sangramentos e a monitorização neurológica são tão importantes quanto a técnica coronariográfica em si. O procedimento é seguro quando feito com critério, e perigoso quando feito com rotina. A diferença está nos detalhes que a experiência mostra e que os protocolos nem sempre detalham.