O que você precisa saber sobre sífilis na gestação
A sífilis na gestação é uma infecção bacteriana causada pelo Treponema pallidum que atravessa a placenta e pode causar aborto, natimorto, baixo peso ao nascer e sífilis congênita. O rastreio padrão no pré-natal inclui testes não treponêmicos (VDRL ou RPR) de triagem seguidos de testes treponêmicos confirmatórios quando positivos. O tratamento de escolha continua sendo penicilina G benzatina, dosada conforme o estadiamento da doença. A questão prática não é apenas diagnosticar, mas garantir que o parceiro seja tratado e que o acompanhamento sorológico pós-tratamento seja feito adequadamente.
Protocolo de conduta em sífilis na gestação
No dia a dia da prática clínica, o protocolo segue etapas bem definidas. Na primeira consulta de pré-natal, realiza-se VDRL. Se reagente, faz-se teste treponêmico de confirmação — normalmente FTA-ABS, TP-PA ou um teste rápido imunocromatográfico. Caso o treponêmico seja não reaciente com VDRL positivo, descarta-se sífilis ativa e investiga-se falso positivo, comum em gestantes devido aos changes imunológicos da gravidez. Se ambos forem reagentes, inicia-se penicilina G benzatina 2,4 milhões de UI intramuscular em dose única para sífilis primária, secundária ou primaria precoce. Para sífilis tardia de desconhecida duração ou terciária, o esquema muda para 2,4 milhões de UI uma vez por semana durante três semanas consecutivas. O acompanhamento pós-tratamento exige VDRL quantitative serial nos trimestres 2 e 3 da gestação e novamente no parto. A resposta terapêutica adequada é definida como uma queda de quatrofold nos títulos do VDRL — por exemplo, de 1:32 para 1:8 — em seis a doze meses após o tratamento. Quando o título não cai nesse padrão, considera-se falha terapêutica ou reinfecção.
Um problema que eu enfrento com frequência e que merece destaque é o seguinte: gestante com VDRL 1:64 no primeiro trimestre, tratada com esquema adequado para sífilis precoce, mas que ao repetir o VDRL no sétimo mês continua com 1:64. O diagnóstico inicial parecia correto, mas a sorologia não mostrava resposta esperada. Investigando, percebi que a paciente havia sido diagnosticada anteriormente como sífilis e tratada anos antes, e os testes treponêmicos de confirmação nunca tinham sido feitos na gestação atual. Ela estava sendo tratada como caso novo quando, na verdade, poderia ser apenas uma sorologia persistente positiva pelo treponêmico, com VDRL baixo mas estável. A solução foi refazer todos os testes treponêmicos, confirmar se realmente havia infecção ativa e, se confirmada sífilis tratada anteriormente, considerar esquema de reavaliação com dosagem de líquor para descartar neurosífilis. Isso mudou completamente a conduta e evitou tratamento desnecessário ou, pior, subtratamento. Outro ponto prático importante é o tratamento do parceiro sexual. Ele deve ser avaliado, testado e tratado empiricamente se houver exposição nos últimos 90 dias, independente do resultado do teste. Sem esse passo, a reinfecção da gestante é quase inevitável, e todo o esforço de controle perde o sentido. Dados do Ministério da Saúde mostram que a notificação e o acompanhamento de contatos permanecem como um dos maiores gargalos no combate à sífilis congênita no Brasil.
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Sífilis na gestação: nuances que poucos consideram
Uma informação contra intuitiva que vale a pena registrar é que o teste treponêmico permanece positivo vitaliciamente na maioria dos pacientes, mesmo após cura clínica. Isso significa que um FTA-ABS positivo não diferencia infecção ativa de infecção tratada no passado. O VDRL, por outro lado, é o marcador dinâmico. Gestantes com VDRL baixo (até 1:8) e treponêmico positivo, sem histórico de tratamento documentado, muitas vezes geram dilema clínico. A abordagem mais conservadora e recomendada pelas diretrizes atuais é tratar como sífilis de desconhecida duração até que se prove o contrário com a história clínica completa e a resposta sorológica ao tratamento. A penicilina G benzatina é o único antibiótico com comprovação de eficácia na prevenção da transmissão congênita. Alternativas como doxiciclina e ceftriaxona têm limitações significativas na gestação. A doxiciclina é contraindicada pelo risco de discromia dental e alterações ósseas no feto. A ceftriaxona pode ser considerada em casos de alergia à penicilina, mas a evidência de eficácia na prevenção da sífilis congênita é muito mais limitada. Em gestantes alérgicas à penicilina, a dessensibilização é o caminho recomendado pelas diretrizes, pois não há alternativa comprovada.
O Reaction de Jarisch-Herxheimer ocorre em cerca de 40% das gestantes tratadas para sífilis primária ou secundária, geralmente nas primeiras 24 horas após a primeira dose. Caracteriza-se por febre, calafrios, cefaleia, mialgia e, ocasionalmente, contrações uterinas. O mecanismo é a liberação de endotoxinas pela lise bacteriana. Na prática, isso pode desencadear trabalho de parto prematuro em gestações mais avançadas. O manejo é básico: antitérmicos, hidratação e monitorização fetal. É importante avisar a gestante antes do tratamento para que não entre em pânico quando os sintomas aparecerem. A sífilis congênita pode ser precoce ou tardia. A forma precoce se manifesta nos primeiros dois anos de vida com hepatosplenomegalia, rash maculopapular em palmas e solas, rinite profusa conhecida como rinite sinuosa ou "coriza em sifilítico", osteocondrite e pseudoparalisia de Parrot. A forma tardia aparece após os dois anos e pode apresentar deformidades como nariz em sela, maxilar superior alargado, keratite intersticial, surdez neurossensorial e dentes de Hutchinson. A prevenção dessas manifestações depende inteiramente do rastreio e tratamento precoces na gestação.
Para sífilis na gestação, o acompanhamento sorológico mínimo recomendado é nos primeiros três meses, no sétimo mês e no parto. A interpretação dos títulos requer cuidado: uma queda de quatrofold é o padrão-ouro para resposta adequada, mas títulos baixos como 1:2 ou 1:4 podem permanecer estáveis por anos após o tratamento, e isso não significa necessariamente falha terapêutica. O que define a resposta é a tendência e a magnitude da queda, não o valor absoluto isolado. O teste rápido para sífilis tem ganhado espaço na rede pública como ferramenta de triagem no pré-natal, com resultados em 30 minutos. Sua sensibilidade e especificidade são aceitáveis, mas positivos reativos devem sempre ser confirmados por teste treponêmico convencional. O custo-benefício é evidente em unidades com fluxo intenso, mas a confirmação laboratorial não pode ser pulada. O rastreampo universal no pré-natal reduz a incidência de sífilis congênita, mas a efetividade depende da cobertura do pré-natal em si, que ainda é desigual em diferentes regiões do país.
