O que eu vejo nos consultórios e laboratórios sobre sífilis
A sífilis é uma infecção sexualmente transmissível causada pela bactéria Treponema pallidum. O título desse tópico existe por um motivo clínico real, não sensacionalismo. Estadios avançados não tratados levam a danos neurológicos, cardiovasculares e morte. O problema é que a doença tem fases silenciosas e muita gente só descobre quando já passou do estágio secundário.
sifilis pode matar — e o caminho até lá não é linear
O que as pessoas não entendem é a progressão. Nas primeiras semanas após a exposição, aparece uma úlcera indolor — o cancro duro. A maioria das pessoas não procura atendimento porque a lesão some sozinha. Isso é o estágio primário. Depois vem o secundário, com Rash palmo-manual, placas mucosas, perda de cabelo em ilhas. Ainda não é perigoso de imediato. A bactéria entra na latência, que pode durar anos. E é aí que mora o perigo, porque o paciente se considera curado ou nunca foi infectado. No latido tardio, a sífilis ataca o sistema nervoso central e o sistema cardiovascular. Aortite, aneurisma da aorta ascendente, insuficiência aórtica, neurosífilis com demência progressiva. Isso pode levar meses ou anos para se manifestar clinicamente, mas o dano já está instalado. Documentei um caso aqui no serviço em que um paciente de 52 anos apresentou paralisia ocular e disfunção cognitiva grave. O teste de VDRL veio reagente 1:256. Ele tinha tido um cancro duro aos 28 anos que nem sabia o que era. Não buscou tratamento. Trepareneu imediatamente com penicilina G benzatina e entrou em internação por quatro dias para monitorização neurológica. Melhorou, mas deixou sequelas permanentes. Esse é o tipo de cenário que justifica a discussão sobre o tema.
Diagnóstico: o que funciona na prática
O diagnóstico sorológico segue dois tipos de teste. O não-treponêmico, como VDRL e RPR, mede anticorpos reativos e é usado para rastreio e acompanhamento de resposta terapêutica. O treponêmico, como FTA-ABS e testes rápidos como o Syphilis TB, detecta anticorpos específicos contra a bactéria e serve para confirmação. A combinação dos dois é o padrão-ouro em qualquer rotina de laboratório sérico. Aqui vai algo que poucos mencionam: o VDRL pode dar reagente falso positivo em pacientes com doenças autoimunes, gestantes, idosos e pessoas com hepatites virais. Eu sempre peço a confirmação com teste treponêmico antes de iniciar qualquer conduta. Um colega meu já iniciou tratamento para sífilis em três pacientes que eram falsos positivos de lúpus eritematoso sistêmico. Desperdício de recurso e exposição desnecessária do paciente.
Outro ponto prático: testes rápidos de sífilis feitos com sangue capilar têm sensibilidade ligeiramente menor que o VDRL em fase primária muito precoce. Se o paciente apresenta sífilis primária com menos de duas semanas de evolução, o teste rápido pode sair negativo mesmo com infecção ativa. Nesse cenário, o ideal é repetir o teste em 4 a 6 semanas e, se ainda houver sintoma ativo, fazer PCR ou imunohistoquímica no exsudato da lesão. Isso eu aprendi na hard way, quando perdi um diagnóstico precoce de sífilis primária porque confiei apenas no teste rápido.
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Tratamento: o que realmente funciona
O padrão continua sendo penicilina G benzatina. Para sífilis primária, secundária e latência precoce, a dose é 2,4 milhões de UI intramuscular em dose única. Latência tardia ou de duração desconhecida recebe a mesma dose, mas em três doses semanais. Neurosífilis exige penicilina G cristalina endovenosa a cada 4 horas por 10 a 14 dias. A alternativa para alérgicos à penicilina é doxiciclina 100 mg oral duas vezes ao dia por 14 dias na forma primária, ou 28 dias na latência tardia. Desconfortavelmente eficaz em muitos casos, mas a adesão é muito pior que a injeção única. Areação de Jarisch-Herxheimer acontece em até 25% dos pacientes tratados, especialmente nos estágios primários e secundários. Febre, cefaleia, mialgia, taquicardia, agravamento transitório das lesões cutâneas. Começa dentro de 2 a 24 horas pós-tratamento e dura cerca de 12 horas. A maioria dos pacientes acha que está tendo uma alergia à penicilina. Não é. É uma liberação massiva de lipoproteínas bacterianas pela lise do treponema. Eu sempre aviso os pacientes antes de prescrever: "você pode ficar com febre alta amanhã de manhã, isso é esperado". Evita ida emergencial desnecessária no dia seguinte.
O acompanhamento pós-tratamento exige dosagens seriadas de VDRL. Os títulos devem cair quatro vezes em 6 a 12 meses na sífilis primária. Na secundária, o tempo pode estender até 24 meses. Se o título não cair conforme o esperado, há falha terapêutica ou reinfecção. Voltar a tratar com penicilina é o caminho padrão. Testar HIV é obrigatório em todo diagnóstico de sífilis, porque a coinfecção altera a resposta sorológica e acelera a progressão da doença.
Prevenção e controle
O uso de preservativo reduz significativamente o risco, mas não elimina, porque a sífilis se transmite por contato direto com lesões ativas, que podem estar em locais não protegidos pelo preservativo. Parcerias sexuais múltiplas, uso de álcool e drogas recreativas, e populações vulneráveis com acesso limitado a serviços de saúde são os grupos de maior risco documentados. O rastreamento universal em pré-natal reduz dramaticamente a sífilis congênita. Uma gestante não tratada pode transmitir a bactéria para o feto a qualquer momento da gestação, causando abortamento, natimorto, hidropticose ou doença de Huntington-Stillwell no recém-nascido. O teste é barato, o tratamento é barato, o dano que não se trata é irreversível.
Não existe vacina. Não existe tratamento caseiro. Antibiótico sem prescrição médica para sífilis tem tasso de falha alto porque a dosagem e a via de administração erradas permitem que a bactéria persista em estado latente e reapareça anos depois. O sistema de notificação compulsória funciona em vários países, mas a notificação real depende do profissional registrar o caso, e muitos ainda deixam passar. Se você foi diagnosticado, parceiro(s) sexual(is) precisa(m) ser testado(s) e tratado(s) também. Isso não é opcional, é parte do protocolo. Ignorar isso gera casos recorrentes que o serviço de saúde paga caro para resolver.
