O teste que todo médico faz, mas poucos entendem direito
O sinal de Romberg positivo é aquele achado em que o paciente consegue ficar de pé com os pés juntos e os olhos fechados, mas começa a perder o equilíbrio e cair para um dos lados. Na prática clínica, isso significa que a propriocepção está comprometida, geralmente por lesão nos nervos periféricos, nas colunas dorsais da medula ou no cerebelo. Não é um diagnóstico em si, é um sinal que aponta na direção errada quando o médico não pensa antes de fazer a pergunta certa.
Como testar sinal de romberg positivo na prática
O procedimento é simples e você já deve ter visto em alguma aula de semiologia. O paciente fica em pé, pés juntos, braços ao lado do corpo ou cruzados no peito. Primeiro pede para manter os olhos abertos por alguns segundos. Depois, pede para fechar os olhos. O avaliador fica ao lado, prontos para segurar o paciente se necessário, porque queda é real e fratura de quadril não tem graça. O teste considera positivo quando há oscilação significativa ou queda após o fechamento dos olhos. A diferença entre os olhos abertos e fechados é que o paciente consegue se equilibrar com visão, mas perde quando a referência visual some. Isso expõe o déficit proprioceptivo que a visão estava mascarando.
Cada vez que eu vejo esse teste sendo feito de forma precipitada, dá vontade de fechar os olhos e fingir que não vi. O problema é que o Romberg isolado tem uma armadilha enorme. Pacientes com doença articular no joelho ou limitações vestibulares também podem oscilar. Eu já atendi um paciente de 68 anos que ficou caindo para o lado direito no Romberg e a primeira impressão era proprioceptiva. A ressonância da medula cervical era normal. Dois dias depois, um otorrino fez a prova calórica e descobriu uma neurinoma do vestibular de 1,8 centímetros. O Romberg estava apontando para propriocepção, mas o problema estava no labirinto. Para evitar isso, o teste de Romberg modificado é mais informativo. O paciente fica com os pés juntos e os olhos fechados, mas você coloca uma mão em cada ombro e pede para ele empurrar contra sua mão enquanto tenta manter o equilíbrio. Se ele cair para o lado, mas o empurrão for assimétrico, a chance de um déficit motor ou cerebelar associado é maior. Anotar isso no prontuário evita consulta medicolegal.
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Limitações que ninguém menciona
O sinal de Romberg positivo tem sensibilidade baixa para lesões medulares iniciais. Um paciente com compressão da coluna dorsal no estágio precoce pode ter propriocepção suficiente com os olhos abertos e fechar os olhos sem cair de forma evidente. O resultado é falso negativo. O teste precisa ser complementado com o teste de Lhermitte e a ressonância magnética da coluna, senão você perde o diagnóstico até o paciente desenvolver mieloatia estabelecida. A variabilidade interexaminador também é um problema sério. Dois neurologistas podem classificar sinais diferentes no mesmo paciente, especialmente em idosos com medo real de cair. O medo por si só gera tremor e instabilidade que não têm relação com propriocepção. Eu costumo deixar o paciente se equilibrar de olhos abertos por trinta segundos antes de pedir para fechar. Isso reduz a ansiedade e o tremor psicogênico, tornando o teste mais confiável. O tempo adicional não custa nada e melhora a acurácia de forma mensurável.
Uma informação que pouco se discute: o Romberg positivo pode ser lateralizado. Cair para a direita sugere lesão no lado direito das colunas dorsais ou do cerebelo contralateral. Cair para a esquerda aponta para o lado oposto. Essa lateralização é útil para localizar a lesão, mas só funciona se o examinador prestar atenção em qual direção a queda ocorre. Anotar a direção no prontuário é trivial e faz diferença na hora de correlacionar com imagens.
O que fazer quando o sinal está presente
Se o sinal de Romberg positivo estiver confirmado, o próximo passo não é pedir qualquer exame de uma vez. A abordagem mais eficiente é separar as causas em três categorias principais: neuropatia periférica, mielopatia das colunas dorsais e lesão cerebelar. Para neuropatia, pede-se eletroneuromiografia e dosagem de B12, glicose de jejum e hemoglobina glicada. Para mielopatia, ressonância magnética da coluna dorsal e lombar. Para lesão cerebelar, ressonância magnética do encéfalo com corte fino do fossa posterior. O tempo médio para esse caminho diagnóstico completo varia entre dezesseis e vinte e oito dias, dependendo da disponibilidade de exames. Quando o paciente tem fatores de risco vascular, como hipertensão não controlada e tabagismo ativo, o tempo pode encurtar se o médico pedir a ressonância do encéfalo já na primeira consulta. Isso evita duas consultas desnecessárias e acelera o tratamento.
Não existe atalho para isso. O Romberg é um teste rápido, leva dois minutos para ser executado, mas a interpretação correta exige contexto clínico. Se o paciente tem diabetes e parestesia nos pés, a probabilidade de neuropatia sensorial é alta. Se é uma mulher jovem com fadiga e sintoma visual, a chance de esclerose múltipla sobe. O sinal de Romberg positivo entra nessas duas categorias com pesos diferentes. Tratar o sinal como diagnóstico definitivo é o erro mais comum que eu vejo na prática diária. O ponto final nessa discussão é simples: o teste existe, a técnica é conhecida, a utilidade é real, mas as limitações são tão importantes quanto os achados positivos. Fazer o teste com critério, anotar a lateralização, complementar quando necessário e não se apegar a um único achado é o que separa um exame clínico competente de um profissional que apenas repete procedimentos de livro. O paciente que cai no Romberg precisa de investigação, não de confirmação antecipada do diagnóstico.
