Entendendo a TFG e o que fazer quando ela cai
A creatinina é o marcador que os laboratórios usam para calcular a taxa de filtração glomerular. O cálculo em si vem de equações como a CKD-EPI ou a MDRD, que pegam o valor de creatinina sérica, somam idade, sexo e, às vezes, raça, e produzem um número estimado. Esse número nunca é exato. Ele é uma aproximação estatística, e a margem de erro pode facilmente passar de 30% em indivíduos fora da média. O que determina o estágio da doença renal crônica é justamente esse limiar de 60 mL/min/1,73m², e quando o valor fica abaixo dele por mais de três meses, o diagnóstico de DRC entra em cena.
O que significa taxa de filtração glomerular abaixo de 60 na prática
Abaixo de 60, o rins já não filtra com a eficiência que deveria. O estágio 3, que vai de 30 a 59, é dividido em 3a (45-59) e 3b (30-44). O estágio 4, de 15 a 29, é onde a preparação para terapia renal substitutiva começa a ganhar urgência. Abaixo de 15, estágio 5, a diálise ou o transplante deixam de ser possibilidade futura e viram necessidade iminente. Isso parece simples no papel, mas a linha entre um estágio e outro não é uma parede. Ela é mais como um degrau escorregadio. Um detalhe que muita gente ignora: o fato de a TFG estar abaixo de 60 não quer dizer automaticamente que o paciente tem proteinúria significativa. Existem pacientes com TFG estável em torno de 50 e sem perda urinária de proteína que têm um curso bastante indolente. Já aqueles com TFG na casa dos 58 mas com albuminúria moderada a grave (categoria A3 no gráfico de KDIGO) têm risco de progressão muito maior do que o número isolado sugere. O gráfico de estratificação de risco do KDIGO combina TFG e albuminúria para dar uma visão muito mais precisa do prognóstico do que qualquer número sozinho.
Outro ponto que gera confusão constante: a TFG medida por clearance de substâncias exógenas, como a inulina ou o EDTA marcado, é consideravelmente mais precisa do que a equação estimada. Mas essas técnicas não estão disponíveis na maioria dos laboratórios do SUS ou mesmo em laboratórios privados comuns. O resultado é que vivemos com a creatinina como referencial, sabendo que ela falha em certas situações. Pacientes muito magros, por exemplo, podem ter creatinina sérica dentro da faixa de referência mesmo com uma TFG verdadeiramente comprometida, simplesmente porque produzem pouca creatinina por terem pouca massa muscular. Nesse caso, pedir dosagem de cistatina C e recalculiar a TFG com a equação que incorpora esse marcador resolve o problema na grande maioria das vezes. Eu tive um paciente com TFG estimada por creatinina de 58 que, ao ser recalculado com cistatina C, revelou uma TFG real de 41. A diferença mudou completamente o manejo e a velocidade do acompanhamento.
Armadilhas comuns e como evitá-las
A supressão de IECEBs em pacientes com TFG reduzida por medo de elevação aguda da creatinina é um erro frequente. Um aumento de até 30% na creatinina após o início do tratamento é esperado e aceitável. Descontinuar o medicamento por esse motivo priva o paciente do efeito renoprotetor comprovado dessa classe. A literatura mostra redução significativa de progressão para estágio 5 quando o IECE ou BRA é mantido com monitoramento adequado. Outra questão importante: a TFG varia ao longo do dia. Ela é menor pela manhã após o período de jejum noturno e tende a aumentar levemente após refeições e hidratação. Por isso, a recomendação padrão é coletar a creatinina em jejum, preferencialmente pela manhã, para reduzir a variabilidade intra-individual. Dois exames separados por pelo menos 90 dias confirmam a cronificação. Um único exame isolado não diagnostica nada.
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Medicamentos que interferem na secreção tubular de creatinina, como a dolutegravir e a cimetidina, podem elevar a creatinina sérica sem afetar verdadeiramente a TFG. Nesses casos, a medição da clearance de creatinina em coleta de urina de 24 horas ou o uso da cistatina C ajudam a distinguir o efeito farmacológico da perda real de função renal.
Conduta quando a TFG está abaixo de 60
O manejo depende fundamentalmente do estágio e da presença ou ausência de proteinúria. No estágio 3a sem albuminúria significativa, o foco é controle de fatores de risco cardiovascular: pressão arterial, glicemia, lipídios. A meta pressórica geralmente é menos de 130/80 mmHg. O uso de IECE ou BRA é primeira linha, desde que monitorado. A dose de metformina precisa de ajuste conforme a TFG cai, e ela está contraindicada abaixo de 30. Statinas são recomendadas para a maioria dos pacientes com DRC não dialítica, independentemente do perfil lipídico basal, pelo benefício cardiovascular estabelecido. No estágio 3b e 4, o acompanhamento precisa ser mais frequente — a cada três a seis meses — e a avaliação nefrológica é indicada. O rastreamento de complicações da DRC ganha prioridade: anemia com hemoglobina periódica, distúrbio mineral ósseo com cálcio, fósforo, PTH e vitamina D, acidose metabólica com bicarbonato sérico. A reposição de bicarbonato quando os níveis estão abaixo de 22 mEq/L tem evidência de desaceleração da progressão da DRC. A correção da anemia com agentes estimuladores da eritropoiese e ferro é parte padrão do manejo, com meta de hemoglobina entre 10 e 11,5 g/dL na maioria das diretrizes.
Dieta com restrição proteica moderada, na faixa de 0,8 g/kg/dia para estágios 3 a 5 não dialíticos, pode reduzir a progressão. Recomendações de restrição de sódio e, em alguns casos, de fósforo, também fazem parte do manejo conservador. O paciente precisa entender que a perda de função renal é, na maioria das causas crônicas, irreversible. O que se consegue é desacelerar a marcha. Isolar o número e esperar que ele melhore raramente funciona.
Limitações do que estamos fazendo
Nenhuma equação baseada em creatinina é confiável em populações com massa muscular extremamente alterada: amputados, pacientes com caquexia avançada, atletas com hipermuscularidade. Nessas situações, a cistatina C é superior, mas seu uso ainda não é Universal no sistema público brasileiro. Quando ambas as equações — a da creatinina e a da cistatina C — concordam, a classificação da DRC é robusta. Quando discordam, a diretriz da KDIGO recomenda usar a cistatina C como arbitro. E mesmo assim, há pacientes em que nenhum biomarcador sérico reflete fielmente a filtração real. Aí a história clínica, o ultrassom renal e a presença de marcadores de lesão entram como decisórios. O limiar de 60 mL/min/1,73m² para diagnóstico de DRC também carrega uma limitação conceitual: ele foi estabelecido por consenso e não por um ponto biológico absoluto. Pessoas idosas saudáveis podem ter TFG basal próxima de 60 sem nenhuma doença renal verdadeira. A presença de marcadores de lesão renal — albuminúria, hematúria, alterações estruturais — é o que transforma um número baixo em diagnóstico de doença, não o contrário.
