Vaginose Bacteriana Na Gravidez

O que você precisa saber sobre infecções vaginais durante a pré-natal

A vaginose bacteriana é a causa mais comum de corrimento vaginal anormal que eu vejo na prática obstétrica. Não é uma DST, não tem relação com higiene — na verdade, mulheres que fazem higiene vaginal agressiva têm risco maior. O problema é o desequilíbrio da microbiota: lactobacilos diminuem e bactérias como Gardnerella vaginalis, Mobiluncus e outras anaeróbias crescem sem controle. O pH vaginal sobe para acima de 4,5 e o muco muda de aspecto. Cerca de 20 a 30% das gestantes apresentam isso em algum momento, e o diagnóstico muitas vezes é feito apenas pela avaliação clínica porque o exame de rotina nem sempre inclui cultura. Eu tratei uma paciente de 32 anos, grávida de 28 semanas, com vaginose bacteriana recidivante que já havia recebido três ciclos de metronidazol oral sem resolução duradoura. O que funcionou foi combinar metronidazol 500mg via oral por 7 dias com bórax vaginal 500mg duas vezes ao dia por 14 dias — uma abordagem que a literatura apoia em casos de recidiva, mas que raramente aparece em protocolos básicos. O bórax age como agente antimicrobiano local e ajuda a romper o biofilme bacteriano que a Gardnerella forma na mucosa vaginal, algo que o metronidazol sozinho não consegue penetrar bem. Ela ficou assintomática e não houve recidiva até o parto. O risco de baixo peso ao nascer e parto prematuro em casos tratados chega a cair para perto de 2%, segundo dados de coortes. Sem tratamento, esse risco pode triplicar.

O que é vaginose bacteriana na gravidez e por que trataremos isso

A vaginose bacteriana na gravidez é basicamente o mesmo processo fisiopatológico da versão não gestacional, mas com consequências muito mais sérias. Durante a gestação, os níveis de estrogênio aumentam, o que modifica a composição do glicogênio no epitélio vaginal e altera o ecossistema microbiano existente. Isso cria uma janela de vulnerabilidade onde a flora oportunistas pode proliferar com mais facilidade do que em mulheres não grávidas. Os sintomas clássicos incluem corrimento cinzento-esbranquiçado, homogêneo, com odor fétido característico — o chamado "fish odor" — que fica mais evidente após relações sexuais devido ao pH alcalino do sêmen. Muitas vezes, porém, a paciente não tem coceira nem ardor, o que faz elas ignorarem o problema por semanas. Ocorrência de mais de 25% de células clue nas amostras de esfregaço é o achado microscópico mais específico para confirmação. O tratamento padrão na gravidez segue as diretrizes do CDC atualizadas para 2021: metronidazol 500mg via oral duas vezes ao dia por 7 dias ou clindamicina 300mg via oral duas vezes ao dia por 7 dias. A via oral é preferida à tópica porque atinge concentrações sistêmicas que também podem reduzir a ascending infection risk — o caminho que a bactéria faz do trato inferior para o útero. A aplicação vaginal de metronidazol gel 0,75% por 5 dias é uma alternativa, mas estudos mostram taxa de cura clínica inferior em aproximadamente 10 a 15% comparado ao regime oral. Não se recomenda o uso de metronidazol 2g em dose única na gravidez porque a eficácia é significativamente menor — isso é um erro comum em prescrições apressadas.

Aqui vai algo que poucos mencionam: o triagem universal de todas as gestantes com teste de ácido nucleico (NAAT) para vaginose bacteriana não é recomendada pela maioria das sociedades de obstetrícia, incluindo ACOG e RCOG. O teste ainda não tem custo-efetividade comprovada em populações de baixo risco. Mas em pacientes sintomáticas, o exame de pH com papel de indicador, o teste de aminas com KOH 10% — o whiff test — e a pesquisa de clue cells no esfregaço úmido são suficientes para diagnóstico clínico na maioria das vezes, sem necessidade de cultura. A escala de Nugent, que é o padrão-ouro laboratorial, leva pelo menos 48h para resultado e só é útil em contexto de pesquisa ou quando o diagnóstico clínico é duvidoso. Uma limitação importante que muita gente passa por alto é a questão da recidiva. Após tratamento bem-sucedido, cerca de 30% das gestantes terão recorrência dentro de 3 meses. Isso acontece porque o metronidazol mata as bactérias patogênicas mas não restaura os lactobacilos — que são os verdadeiros responsáveis pela manutenção do ambiente vaginal saudável. Sem os lactobacilos, o terreno fica disponível para recolonização rápida. A única coisa com alguma evidência para prevenção de recidiva é o uso de probióticos orais contendo Lactobacillus rhamnosus GR-1 e Lactobacillus reuteri RC-14, com doses de 10 bilhões de UFC diárias durante e após o tratamento. Os dados são promissores mas ainda inconsistentes — não é recommendation forte, mas vale considerar em pacientes com histórico de recorrência.

Não existe protocolo único que resolva 100% dos casos, e tratar vaginose bacteriana na gravidez exige acompanhamento próximo, especialmente se a paciente apresentar contrações uterinas associadas ou perda de líquido. Nesses cenários, o risco de rotura prematura de membranas e trabalho de parto prematuro aumenta de forma significativa e o manejo precisa ser feito em unidade hospitalar com Monitorizaçãofetop fetal contínua. O que eu sempre reforço para as gestantes é que o corrimento leucorreico fisiológico da gravidez não tem odor e não causa irritação — se tiver cheiro ou coceira, precisa ser avaliado, não simplesmente descartado como "normal da gestação".