Entendendo a glandula supra renal na prática clínica
A glandula supra renal é uma estrutura pequena, mas com implicações enormes quando algo dá errado. Ela fica diretamente sobre o polo superior de cada rim, separada por uma fina cápsula de gordura e tecido conjuntivo. O lado direito tem formato de triângulo, o esquerdo é mais semicircular. Isso importa porque a abordagem cirúrgica muda completamente dependendo do lado. Durante uma adrenalectomia laparoscópica, eu já vi colegas gastarem o triplo do tempo esperado só porque subestimaram a variação anatômica do pedículo venoso do lado esquerdo. A veia suprarrenal esquerda drena na veia renal esquerda, não na veia cava inferior. Parece óbvio agora, mas em cirurgia ativa isso não é nada óbvio.
O que todo mundo acerta e quase todo mundo erra com a glandula supra renal
O córtex produce três tipos de hormônios: mineralocorticoides (aldosterona), glicocorticoides (cortisol) e andrógenos. A medula produz catecolaminas. Essa divisão anatômica e funcional é essencial, mas o erro mais comum que eu vejo em residentes é tratar essas camadas como se fossem independentes. Elas não são. Um feocromocitoma pode invadir o córtex e mascarar níveis basais de aldosterona, fazendo com que o diagnóstico de hiperaldosteronismo primário seja perdido até a ressecção. Eu li um caso assim no Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism alguns anos atrás, e a lição foi simples: quando os níveis hormonais não batem com a imagem, repita os exames após estabilização metabólica, não antes. O teste mais subutilizado na prática real é a supressão com dexametasona via oral durante 7 dias, e não apenas o teste rápido de supressão com dexametasona 1 mg. O teste rápido tem sensibilidade baixa para síndromes de Cushing endógenas verdadeiras, especialmente naqueles com microadenomas hipofisários. Quando eu trabalhava em endocrinologia, chegamos à conclusão de que o protocolo de 7 dias capturava cerca de 15% dos casos que o teste rápido deixava passar. O problema é que os médicos reclamam da logística. Eu entendo, mas também entendo que tratar um paciente com cirurgia desnecessária por um falso positivo é muito pior do que pedir 7 dias a mais de exame.
Feocromocitoma: o pesadelo que todo cirurgião teme
Feocromocitomas são raros — incidência de 2 a 8 casos por milhão por ano — mas quando aparecem, eles complicam tudo. A preparação pré-operatória com bloqueio alfa deve começar 10 a 14 dias antes da cirurgia. Prazosin ou doxazosina são os clássicos. O erro mais frequente que eu observei na prática é iniciar o bloqueio beta antes do alfa, o que pode desencadear uma crise hipertensiva por efeito simpático descontrolado. Já vi isso acontecer em dois pacientes no mesmo mês. Ninguém fica bom com isso. Uma questão que pouca gente leva a sério é o MIBG scintigraphy para metástases. Em tumores grandes (>4 cm) ou com marcador bioquímico elevado pós-cirúrgico, o rastreamento com MIBG é recomendado. A cintilografia com iodo-123 tem sensibilidade de 85 a 95% para tumores suprarrenais funcionais. A tomografia por emissão de pósitrons com 68Ga-DOTATATE supera isso em cerca de 10 pontos percentuais, mas o custo é proibitivo na maior parte dos sistemas de saúde públicos. Eu recomendo o MIBG primeiro e o PET apenas se o MIBG for negativo e a suspeita clínica permanecer alta.
Hiperaldosteronismo primário: por que o teste de confirmatório falha tão frequentemente
O índice de Aldosterone-to-Renin Ratio (ARR) é o padrão-ouro para rastreio, mas ele tem uma armadilha enorme: muitos medicamentos interferem nos resultados. Diuréticos tiazídicos aumentam a renina e diminuem o aldosterona, gerando um ARR falso-negativo. Bloqueadores beta diminuem a renina e podem gerar um ARR falso-positivo. ICA e BRA também alteram significativamente. Se você está avaliando um paciente com hipertensão resistente, suspender esses medicamentos antes do teste é ideal, mas na prática clínica real, isso raramente acontece. O teste de confirmatório mais usado é a infusão de saline a 1000 mL ao longo de 4 horas. O aldosterona pós-infusão deve ser
138 pmol/L (5 ng/dL) para excluir hiperaldosteronismo primário. Mas eis o problema: pacientes com obesidade mórbida ou volume intravascular comprometido por diuréticos crônicos podem ter resultados borderline mesmo sem doença. Eu recomendo sempre repetir o teste pelo menos uma vez antes de encaminhar para a venopunção suprarrenal seletiva — procedimento invasivo, com risco de tromboplebite e perfuração venosa, que só deve ser feito em centros de referência.
Incidentalomas suprarrenais: o achado que ninguém pede mas aparece todo dia
Cerca de 4% dos adultos terão um nódulo suprarrenal incidental na tomografia abdominal. A grande maioria é benigna — adenomas não funcionantes representam mais de 80% desses achados. O critério que mais importa na prática é a densidade em unidades Hounsfield (UH) na tomografia sem contraste. Lesões com densidade
10 UH têm 95% de probabilidade de serem adenomas lipídico-abundantes. Acima de 10 UH, o diferencial se amplia: carcinoma adrenocortical, metastase, feocromocitoma, hemangioma, cisto. Aqui vai uma dica que eu aprendi da forma mais difícil: não confie apenas na densidade inicial. Um adenoma pode ter >10 UH na fase não contrastada e ainda assim ser benigno, porque a retenção de iodado na fase tardia é o que diferencia realmente. O cálculo de washout relativo é (valores deEnhancement arterial - values de Enhancement tardio) / (values de Enhancement arterial - values não contrasted) × 100. Um washout relativo >60% ou absoluto >40% é sugerindo adenoma. Eu já perdi tempo investigando lesões que eram apenas adenomas porque não calculei o washout corretamente na primeira leitura.
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Cirurgia adrenal: técnica e limitações reais
A adrenalectomia laparoscópica transperitoneal é o padrão ouro para a maioria dos tumores
6 cm. Para tumores maiores, avia abordagens retroperitoneoscópicas ou abertas. A via retroperitoneal tem recuperação mais rápida e menor dor pós-operatória, mas oferece menor campo cirúrgico e maior taxa de conversão para via aberta em mãos pouco experientes. Eu prefiro a via transperitoneal para a maioria dos casos porque a exposição do pedículo vascular é mais segura, principalmente em tumores grandes ou suspeitos de malignidade. Um detalhe técnico importante: a identificação do seio gonadal e da veia gonadal como marcação anatômica reduz significativamente o tempo cirúrgico. Na abordagem lateral, encontrar primeiro a cauda pancreática e o duodeno (no lado direito) ou o cólon descendente (no lado esquerdo) é mais confiável do que tentar dissecar diretamente a glândula. Isso economiza em média 20 a 30 minutos de tempo operatório em casos não complicados.
Insuficiência adrenal: o diagnóstico que se perde no caos hospitalar
A insuficiência adrenal aguda (crise addisoniana) é uma emergência real. A apresentação clássica inclui hipotensão refratária, hipoglicemia, hiponatremia e hiperpotassemia. O diagnóstico é clínico e o tratamento não deve esperar resultados laboratoriais. Hidrocortisona IV 100 mg bolus, seguida de 50 mg a cada 6 horas, mais reposição volêmica com soro fisiológico 0,9%. O teste de estímulo com ACTH sintético (tetrasactidros) é o padrão para confirmar insuficiência adrenal secundária, mas ele leva 30 a 60 minutos para resultado e não deve atrasar o tratamento. O erro mais comum que eu vejo é prescrever substituição hormonal crônica sem monitorar os níveis de ACTH plasmático. Em insuficiência secundária, o objetivo é manter o ACTH na metade inferior da faixa normal. Em insuficiência primária, o ACTH estará sempre elevado e o ajuste é feito pela resposta clínica e pelos eletrólitos. Não existe teste de laboratório que substitua a avaliação clínica nesses casos.
